擺脫「鐵漢柔情」的深層肩痛：肱二頭肌肌腱切斷/固定術 (Biceps Tenotomy/Tenodesis) 的物理治療完全指南

疾病定義與症狀 (Definition, Symptom and Sign)

肱二頭肌肌腱病變 的同義詞包括肱二頭肌肌腱炎 (Bicipital Tendinitis) 和肱二頭肌腱鞘炎 (Bicipital Tenosynovitis)。

常見症狀 (Symptoms)：

• 疼痛 (Pain)：通常集中在肩部前側，特別是肱骨頭 (Humeral Head) 前側的結節間溝 (Bicipital Groove)。
• 轉移痛 (Referred Pain)：疼痛可能轉移至上臂前側、肩胛上區 (Suprascapular Region)，甚至延伸到手肘前側 (Antecubital Space)。
• 活動加劇：症狀常因重複性手肘屈曲 (Elbow Flexion) 或前臂旋後 (Forearm Supination) 動作而加劇。

肌腱斷裂徵兆 (Rupture Signs)：

• 彈響或爆裂聲：在急性斷裂發生時，可能聽到或感覺到爆裂聲。
• 卜派畸形 (Popeye Deformity)：LHB 完全斷裂後，肌腹 (Muscle Belly) 會縮到手肘處，形成明顯的球狀外觀。

功能喪失：

• 近端 LHB 斷裂會導致肘屈力量喪失約 8%至 20%，旋後力量喪失約 20%。

疾病的分級與分類 (Classification)

肱二頭肌的病理損傷主要依據病變類型和位置來分類：

• 肌腱病變 (Tendinopathy)：肌腱內部的退化性改變，伴隨發炎。常與肩關節夾擠或旋轉肌袖疾病共存。
• 肌腱不穩定 (Instability)：LHB 在結節間溝內半脫位或脫位。常因旋轉肌袖間隙結構受損導致。
• 肌腱部分撕裂 (Partial Tear)：肌腱纖維部分斷裂。症狀與肌腱病變相似，可能需要手術處理。
• 肌腱完全斷裂 (Complete Rupture)：LHB 遠端或近端完全斷裂。近端斷裂最常見 (90%-97%)，通常涉及 LHB。

相關解剖結構與功能

• 長頭 (Long Head, LHB)：起源於肩胛骨的盂上結節 (Supraglenoid Tubercle) 和盂唇上緣 (Superior Glenoid Labrum)。LHB 的肌腱穿越肩關節，進入結節間溝 (Bicipital Groove)。
• 短頭 (Short Head, SHB)：起源於肩胛骨的喙突 (Coracoid Process)，並與喙肱肌 (Coracobrachialis) 共同附著。
• 功能：兩頭協同作用，執行手肘屈曲和前臂旋後 (Supination)。LHB 在手臂外旋 (External Rotation) 時協助肩部外展。SHB 協助肩部水平內收 (Horizontal Adduction)。

關節生物力學與肌動學

肱二頭肌長頭肌腱的病變，通常反映了肩關節動態穩定 (Dynamic Stabilization) 系統中的缺陷。

• LHB 作為肩關節穩定器：
  • LHB 肌腱在肩關節內有助於為肱骨頭 (Humeral Head) 提供被動穩定性 (Passive Stability)。當手臂抬高時，它作為關節上緣的穩定結構。LHB 位於旋轉肌袖 (Rotator Cuff) 間隙結構（由喙肱韌帶和盂肱韌帶構成）內，其穩定性依賴於周圍的關節囊韌帶 (Capsuloligamentous Structures)。
• 肌肉協同與拮抗作用：
  • 肱二頭肌是肘關節屈肌群中的重要成員，但肱肌 (Brachialis Muscle) 被視為肘屈的「主力 (Workhorse)」，且不受前臂旋轉影響。肱二頭肌則在旋後時發揮強大的屈曲力量。
  • 旋後作用：當手臂未完全伸直時，肱二頭肌是強大的旋後肌。
  • 拮抗肌群：三頭肌 (Triceps Brachii) 是肘關節的伸肌。三頭肌的長頭 (Long Head) 則是雙關節肌肉，它對 GHJ 提供劣向穩定力 (Inferior Force)，對抗背闊肌和胸大肌將肱骨頭向下拉出的趨勢。
• 錯誤動作與姿勢的影響：
  • 激痛點與肌肉失衡 (TrPs and Muscle Imbalance)：肱二頭肌的激痛點 (TrPs) 常因未習慣的離心負荷 (Unaccustomed Eccentric Loading)、最大或次最大向心負荷 (Maximal/Submaximal Concentric Loading) 引起。這些 TrPs 會在肌肉長時間處於縮短或拉長位置時被激活。
  • 圓肩與肩胛穩定性：不良的圓肩姿勢會導致胸小肌 (Pectoralis Minor) 緊繃，使肩胛骨前傾 (Anterior Tilt)。這會改變 GHJ 的生物力學，導致肱骨頭向前或向上平移，進而對 LHB 肌腱造成持續的機械應力。
• 動力鏈缺陷：
  • 如果胸椎活動度 (Thoracic Mobility) 或肩胛穩定肌（如中下斜方肌、前鋸肌）無力，則在手臂抬高或承重時，LHB 必須代償性地承擔過多張力，增加其病變風險。

1. 速度測試 (Speed's Test)：
   • 將患側手臂向前屈曲約 60°，前臂保持旋後 (Supinated)（手掌朝上）。
   • 測試者（或您自己）抵抗手臂的向下壓力。若在肩部前側（結節間溝附近）感到疼痛，則為陽性。
2. 耶格森測試 (Yergason's Test)：
   • 手肘屈曲 90°，前臂處於旋前 (Pronated) 位（手掌朝下）。
   • 測試者穩定手臂，要求患者試圖將前臂轉向旋後 (Supination)，同時抵抗測試者施加的阻力。
   • 若在結節間溝處感到疼痛或有彈跳感，則為陽性。
3. 肱二頭肌伸展測試 (Biceps-extension Test)：
   • 目的：評估肱二頭肌長頭的長度與張力。
   • 患者坐下，手臂外展約 45°。將手肘完全伸直，前臂旋前。在保持肩部外旋的情況下，將手臂向後伸展。
   • 如果肌肉縮短（有 TrPs），當手臂向後伸展時，手肘會代償性屈曲以緩解張力。如果該動作引起疼痛，則表示肱二頭肌被動拉伸時引起疼痛。

機械應力與活動因素

• 重複性高負荷活動 (Repetitive Overload)：
  • 離心負荷與向心負荷：TrPs 常由未習慣的離心負荷、最大或次最大向心負荷引起。例如，涉及用力或劇烈手肘屈曲和旋後的活動，或是重複性以旋後姿勢提起重物。
  • 過頭投擲運動 (Overhead Throwing)：投擲型運動員的 LHB 必須承受巨大的張力，特別是在投擲過程中的後期加速期 (Late Cocking Phase) 和減速期 (Deceleration Phase)。

長期不良姿勢與肌肉失衡

• 肩胛骨運動障礙 (Scapular Dyskinesis)：肱二頭肌長頭肌腱的穩定性依賴於穩定的肩胛骨。胸小肌緊繃會導致肩胛骨前傾，使肱骨頭向前或向上平移，持續夾擊 LHB 肌腱。
• 三頭肌激痛點：三頭肌（肱二頭肌的拮抗肌）若存在激痛點 (TrPs)，肱二頭肌和肱橈肌的活動度可能會下降，這是一種保護性機制。當三頭肌有慢性 TrPs 時，肱二頭肌和肱肌作為功能單元的一部分，也容易發展出 TrPs。
• 長時間姿勢固定：將肌肉置於縮短或拉長位置過久，也會激活或加劇 TrPs。例如，長時間保持手肘屈曲的姿勢，或是在電腦工作時，手臂長時間向前伸出導致肱肌持續低強度收縮。台北市 上班族應特別注意這些辦公室習慣。

伴隨性病變

• 旋轉肌袖疾病 (Rotator Cuff Disease)：LHB 斷裂通常與旋轉肌袖疾病和肩關節退化性關節炎共存。LHB 肌腱與棘上肌 (Supraspinatus) 和肩胛下肌 (Subscapularis) 的纖維融合，形成一個腱鞘。因此，旋轉肌袖的撕裂或病變會直接影響 LHB 的穩定性。
• SLAP 損傷：LHB 的錨點位於上盂唇，SLAP 損傷常與 LHB 損傷相關。

退化與血液供應

• LHB 肌腱存在一個低血管區 (Hypovascular Region)，位於肌腱起源點下方 1.2 至 3 公分處，這被認為是肌腱退化和撕裂的風險因素。

肱二頭肌肌腱切斷術 (Biceps Tenotomy)

• 描述：鬆解 LHB 肌腱在肩關節內的附著點。肌腱隨後脫離，肌腹向下退縮。
• 優點：簡單快速，恢復期短，若為單純切斷術可進行不受限的活動度訓練。
• 缺點：容易形成「卜派畸形」(Popeye Deformity)；可能導致肘屈和旋後力量喪失 8%-20%；可能引起長期上臂疼痛。

肱二頭肌肌腱固定術 (Biceps Tenodesis)

• 描述：切斷 LHB 肌腱後，將其遠端重新固定到肱骨上的結節間溝或胸大肌 (Subpectoral) 附近。固定方式多樣（如使用干擾螺釘 Interference Screw 或縫合錨釘 Suture Anchors）。
• 優點：保留力量，維持手臂外觀，避免卜派畸形。
• 缺點：復健期較長，術後需嚴格保護固定點，避免主動屈肘和旋後。費用可能更高 [160% higher cost for combined group]。

合併手術

• 描述：肱二頭肌肌腱切斷/固定術 常與肩峰下減壓術 (Acromioplasty) 或旋轉肌袖修補合併進行。
• 優點：同時解決多重病灶，提供更全面的穩定性。
• 注意事項：復健流程需以限制最多的程序為主導。

第一階段：急性與最大保護期 (Phase I: Acute Protective Phase, Weeks 0-4)

目標： 絕對保護肌腱固定點，防止再次拉傷。控制疼痛，維持肩胛骨和遠端活動度。

徒手治療 (Manual Therapy)：

• 軟組織鬆解 (Soft Tissue Mobilization)：針對非手術區域或術區遠端進行輕柔的軟組織鬆動或按摩。處理上斜方肌、胸小肌和三頭肌長頭的激痛點 (TrPs)，以減少肩胛帶的保護性痙攣。應嚴格避免直接按摩二頭肌腹或施加任何會對 LHB 固定點造成張力的動作。
• 關節活動度維持：維持頸椎、手腕的主動活動度 (AROM)。手肘僅進行被動活動度 (PROM) 訓練。

動作治療 (Movement Therapy) - PROM/AAROM：

• 吊帶固定 (Immobilization)：固定術 (Tenodesis)：患者需穿戴吊帶約 4 週。切斷術 (Tenotomy)：若為單純切斷術，活動度通常不受限制。
• 被動與輔助活動度訓練 (PROM/AAROM)：在物理治療師輔助下，進行輕柔的鐘擺運動 (Pendulum Exercises)。進行主動輔助屈曲和外展，但範圍受限（例如屈曲不超過 90°）。保護原則：嚴格禁止任何主動的手肘屈曲 (Active Elbow Flexion) 和前臂旋後 (Forearm Supination)。

第二階段：亞急性恢復期與強化啟動期 (Phase II: Subacute Recovery Phase, Weeks 4-8)

目標： 恢復全範圍被動活動度，開始主動活動度 (AROM)，啟動肩胛骨穩定肌和旋轉肌袖的次最大強化。

徒手治療 (Manual Therapy)：

• 肩關節鬆動術 (Joint Mobilization)：針對後側關節囊進行後向滑動 (Posterior Glide)，或進行劣向滑動 (Caudal/Inferior Glide)，以恢復屈曲和外展活動度。
• 激痛點處理 (TrP Release)：持續處理導致圓肩的胸小肌和次胛下肌上的激痛點 (TrPs)。可使用持續壓力 (Sustained Pressure) 或橫向撥動 (Transverse Strumming)。

動作治療 (Movement Therapy) - AROM 與初期穩定：

• 主動活動度恢復：開始在無痛範圍內進行主動屈曲和外展。監測肩胛肱骨律動 (Scapulohumeral Rhythm)，避免抬手時聳肩代償。
• 肩胛骨穩定訓練：進行俯臥肩胛骨後縮 (Prone Scapular Retraction)、下斜方肌啟動。開始閉鎖鏈 (Closed-Chain) 訓練，如靠牆微型俯臥撐 (Wall Push-ups)，強化前鋸肌 (Serratus Anterior)。
• 旋轉肌袖次最大強化：使用輕型彈力帶，進行內旋和外旋訓練。手臂應處於輕微外展 30° 的肩胛骨平面 (Scaption)，避免棘上肌腱受到擠壓 (Wringing Out Effect)。

第三階段：晚期與功能性期 (Phase III: Late/Functional Phase, Weeks 8+)

目標： 恢復最大肌力、耐力，重建功能性動作系統，重返運動。

動作治療 (Movement Therapy) - 功能性強化與動作控制：

• 肱二頭肌力量漸進恢復：固定術 (Tenodesis)：約 6-8 週後，經物理治療師評估，可開始進行二頭肌和旋後肌的強化。從等長收縮 (Isometrics) 開始，接著是低阻力、高重複次數的訓練。動作應緩慢且有控制，避免快速或爆發性的收縮。
• 動態穩定與動作精準度：進行節律性穩定訓練 (Rhythmic Stabilization)，手臂在不同角度抵抗多方向的推力，以提升肌肉的本體感覺 (Proprioception) 和反應時間 (Reaction Time)。
• 動力鏈整合與姿勢矯正：矯正性運動治療 (Corrective Exercise Training) 著重於矯正姿勢或動作模式缺陷。訓練應結合核心穩定和胸椎活動度。
• Lifting Correction：指導患者在日常生活中提起重物時，儘量保持前臂旋前 (Pronation) 的姿勢，以減少肱二頭肌的張力。
• 重返運動訓練：固定術 患者約 3-6 個月後可開始重返競技運動。