終結肩鎖關節的磨損與疼痛：遠端鎖骨切除術 (Distal Clavicle Excision) 的物理治療完全指南

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前言：該疾病最常讓人困擾的症狀

您是否經常在進行臥推、推舉，或手臂抬高超過 90° 時，感到肩峰 (Acromion) 上方有持續的鈍痛或刺痛？這種疼痛通常集中在鎖骨末端與肩峰交界處，嚴重時甚至難以側臥休息。當保守治療無法緩解慢性肩鎖關節疼痛 (Chronic Acromioclavicular Joint Pain) 時，遠端鎖骨切除術 (Distal Clavicle Excision, DCE) 成了解決方案。術後，透過專業 物理治療 的介入，重建肩胛骨的動態穩定性，是確保 遠端鎖骨切除術 (Distal Clavicle Excision, DCE) 成功、並恢復無痛肩關節功能的關鍵。

個案分享

王先生，38歲，是一位熱衷於舉重運動的業餘運動員。他長期從事大重量臥推 (Bench Press)，導致右肩鎖關節 (ACJ) 長期疼痛。診斷顯示他患有遠端鎖骨骨質溶解症 (Distal Clavicle Osteolysis, DCO)，這是運動員常見的慢性肩鎖關節疼痛類型。儘管他嘗試休息與注射治療，但疼痛在恢復訓練後總會復發。最終，王先生接受了遠端鎖骨切除術 (DCE)。術後初期，由於手術區域鄰近三角肌與斜方肌附著點，他擔心運動會影響癒合。在 安健維康物理治療所，黃博靖物理治療師 評估發現，王先生的疼痛主要源於臥推時肩胛骨控制不足，導致 ACJ 承受過大剪切力。在急性期，黃物理治療師著重於徒手治療 (Manual Therapy) 緩解他緊繃的上斜方肌 (Upper Trapezius) 和胸小肌 (Pectoralis Minor)，並指導在無痛範圍內的肩胛骨後縮 (Retraction) 和下壓 (Depression) 訓練。進入功能性期，透過 運動治療 (Movement Therapy) 精準強化前鋸肌 (Serratus Anterior) 和中下斜方肌，矯正了臥推時肱骨頭前平移 (Anterior Glide) 的動作模式。透過循序漸進的閉鎖鏈 (CKC) 訓練，王先生不僅在術後 4 個月內恢復了全範圍活動度，更在 台北市物理治療 專家的協助下，學會了正確的臥推姿勢，最終無痛地重返大重量訓練。

疾病的介紹

遠端鎖骨切除術 (Distal Clavicle Excision, DCE)，或稱 肩鎖關節切除成形術 (Mumford Procedure)，是一種手術介入，用於治療慢性、結構性的肩鎖關節 (Acromioclavicular Joint, ACJ) 病變。

疾病定義與症狀 (Definition, Symptom and Sign)

肩鎖關節 (ACJ) 病變是肩部疼痛的常見來源之一。DCE 的適應症主要包括：

• 肩鎖關節關節病/關節炎 (ACJ Arthrosis/Arthritis)：通常是退化性或創傷後關節炎。
• 遠端鎖骨骨質溶解症 (Distal Clavicle Osteolysis, DCO)：常見於從事高強度舉重、投擲等過頭活動的運動員。

常見症狀與徵兆 (Symptom and Sign)：

• 局部疼痛：疼痛集中在鎖骨外側末端，尤其在鎖骨與肩峰交界處。
• 觸診壓痛：直接按壓 ACJ 處會引起明顯疼痛。
• 活動加劇：手臂抬高過頭 (Overhead Activities) 或將手臂橫向內收 (Cross-body Adduction) 時疼痛加劇。
• 夜間疼痛：難以側臥於患側。
• 機械性症狀：活動時可能出現摩擦聲 (Crepitus)。

疾病的分級與分類 (Classification)

肩鎖關節的病理損傷主要分類為三類，DCE 主要針對非急性創傷性的長期疼痛：

• 創傷 (Trauma)：肩鎖關節分離 (ACJ Separation) 或脫位 (Rockwood Type I-VI)。
  • DCE 適應症：低度分離 (Grade I, II) 且保守治療失敗時。高度分離 (Grade III 或更高) 通常需韌帶修復。
• 關節炎 (Arthrosis)：退化性關節炎（通常是創傷後或原發性）。
  • DCE 適應症：治療慢性疼痛的首選。
• 骨質溶解 (Osteolysis)：遠端鎖骨骨質溶解症 (DCO)。
  • DCE 適應症：治療慢性疼痛的首選。

疾病所在位置的解剖與關節的生物力學與肌動學

遠端鎖骨切除術 處理的是肩鎖關節 (ACJ) 的病變。ACJ 是一個微動關節 (Diarthrodial Joint)，它連接鎖骨 (Clavicle) 外側與肩峰 (Acromion)，是肩胛帶 (Shoulder Girdle) 的重要結構之一。

相關解剖結構與功能

• 肩鎖關節韌帶 (AC Ligaments)：直接連接鎖骨和肩峰，提供水平穩定性。
• 喙鎖韌帶 (Coracoclavicular Ligaments, CC Ligaments)：由錐狀韌帶 (Conoid) 和梯狀韌帶 (Trapezoid) 組成。它們連接鎖骨和喙突 (Coracoid Process)，提供 GHJ 和肩胛骨與鎖骨之間的垂直穩定性。
• 動力穩定結構：ACJ 的穩定性也依賴於覆蓋其上方的三角肌 (Deltoid) 和斜方肌 (Trapezius) 筋膜。這兩塊肌肉附著在鎖骨遠端，它們的張力對 ACJ 的負荷起著重要作用。

關節的生物力學與肌動學

肩關節的運作是一個複雜的動力鏈 (Kinetic Chain) 系統，其中 ACJ 扮演著關鍵的活動度調節器和穩定基座角色。

過度負荷的機制 (Overload Mechanism)：

導致 DCO 或 ACJ 關節炎的主要機制，是ACJ 承受過度的壓縮和剪切力。

• 壓縮力：常見於臥推或肩上推舉 (Overhead Press) 的動作。當手臂向前推時，肩胛骨會向前移動，鎖骨遠端被推向肩峰。如果鎖骨遠端和肩峰下方存在退化或骨贅，這種重複性的骨頭頂撞 (Bone-on-Bone Impingement) 就會導致疼痛和 DCO。
• 剪切力與肌肉失衡：三角肌 (Deltoid) 和斜方肌 (Trapezius) 共同附著於鎖骨遠端和肩峰。這些肌肉（特別是三角肌）的強力收縮，會在 ACJ 上產生剪切力。在進行高強度訓練時，若肩胛穩定肌群 (Scapular Stabilizers) 無力，導致肩胛骨運動障礙 (Scapular Dyskinesis)，會迫使三角肌和斜方肌過度收縮來穩定 GHJ。這種失衡會對 ACJ 施加持續的不對稱張力，加速軟骨磨損和關節退化。
• 錯誤的姿勢：長期的圓肩 (Rounded Shoulder Posture) 或胸椎後凸 (Thoracic Kyphosis) 姿勢 會使肩胛骨處於前傾 (Anterior Tilt) 和前突 (Protraction) 的不利位置。這會改變鎖骨的定位，使其在活動中更容易與肩峰產生摩擦。

疾病的自我檢查方式

如果您懷疑自己有慢性肩鎖關節疼痛，可以嘗試以下動作進行初步檢測。

需要鑑別診斷的其他疾病：

ACJ 疼痛的症狀可能與以下情況混淆：

• 肩關節夾擠症候群 (Subacromial Impingement Syndrome)：疼痛通常在70°至 120° 的活動弧內，且通常疼痛位於前外側而非上方關節線。但 ACJ 疾病可能與夾擠共存。
• 旋轉肌袖肌腱病變 (Rotator Cuff Tendinopathy)：主要表現為無力或在特定動作下有疼痛。
• SLAP 損傷：疼痛通常在肩部深處，常伴隨彈響 (Clicking)。
• 頸椎病變 (Cervical Radiculopathy)：疼痛可能傳導至肩部或上臂。

常見的引發該疾病的原因

遠端鎖骨切除術 (DCE) 的適應症主要源於 ACJ 軟骨的慢性過度使用、退化和炎症。

1. 運動與高負荷活動
   • 高強度負重訓練：臥推 (Bench Press)：在臥推的終末期（推到底），肩關節處於水平內收 (Horizontal Adduction) 位。這會導致鎖骨和肩峰之間的空間最小化，產生骨性壓縮 (Bone-on-Bone Compression) 和剪切力。長期重複這個動作，是導致遠端鎖骨骨質溶解症 (DCO) 的主要原因。
   • 肩上推舉 (Overhead Press)：過頭活動也會在 ACJ 處產生強大壓縮力。
   • 投擲與衝擊運動：重複性微創傷 (Repetitive Microtrauma)：投擲型運動員（如棒球、標槍、排球）重複進行極端過頭外展 (Overhead Abduction) 動作，導致 ACJ 長期處於高張力狀態，加速退化。
   • 直接創傷：摔倒時直接撞擊肩部頂端，導致肩鎖關節分離 (ACJ Separation) 或脫位。即使是輕度分離 (Grade I 或 II)，若未能完全恢復，也可能遺留慢性疼痛，最終需 DCE 處理。
2. 生物力學缺陷與肌肉失衡：

   這是 物理治療 必須矯正的關鍵因素。

   • 肩胛骨運動障礙 (Scapular Dyskinesis)：當肩胛骨穩定肌群（前鋸肌、中下斜方肌）無力時，患者在抬高手臂時會出現聳肩 (Shrugging) 或肩胛骨前傾的代償。
     • 機制：肩胛骨前傾 (Anterior Tilt) 會使肩峰向下方和前方移動。這不僅縮小了肩峰下空間 (Subacromial Space)，同時也改變了 ACJ 的對位，使其在活動中更容易與鎖骨產生不當的磨擦或剪切。
   • 三角肌/斜方肌過度活躍：由於這兩塊肌肉附著於鎖骨遠端和肩峰，當肩胛穩定肌無力時，三角肌和斜方肌必須過度收縮來維持肩關節的動態穩定。這種過度收縮會持續對 ACJ 造成不必要的張力或剪切力。
   • 核心穩定性不足 (Core Stability)：肩關節是動力鏈的末端。若軀幹和骨盆的穩定性不足，會導致肩部肌肉在運動中必須承擔過多負荷，從而惡化錯誤的動作模式。
3. 不良姿勢：
   • 長期的圓肩 (Rounded Shoulder) 姿勢會使胸小肌 (Pectoralis Minor) 緊繃，將肩胛骨拉向前傾位，間接加劇 ACJ 的機械應力。

手術方式

遠端鎖骨切除術 (Distal Clavicle Excision, DCE) 的目的在於移除病變的遠端鎖骨，從而創造出一個間隙 (Gap)，以消除肩峰和鎖骨之間的骨頭磨擦。

• 關節鏡遠端鎖骨切除術 (Arthroscopic DCE)
  • 描述：微創手術，通過切除遠端鎖骨約 5 至 10 毫米的骨質，創造一個無痛的間隙。常與肩峰下減壓術 (Subacromial Decompression) 同時進行。
  • 優點：創傷小，對周圍軟組織（如三角肌）破壞少，術後疼痛輕，恢復時間較短。
  • 缺點：對於極少數患者，若切除過多骨質可能導致肩鎖關節不穩定。
• 開放式遠端鎖骨切除術 (Open DCE)
  • 描述：傳統切口手術，切除鎖骨遠端。視野清晰，適合處理較複雜的病變。
  • 優點：視野清晰，適合處理較複雜的病變。
  • 缺點：創傷較大，可能需要剝離三角肌 (Deltoid) 或斜方肌 (Trapezius) 的部分附著點，影響早期肌力恢復。

物理治療的流程

遠端鎖骨切除術 (DCE) 的 物理治療 旨在迅速恢復全範圍活動度 (ROM) 和重建肩胛帶的動態穩定性。早期復健必須謹慎，特別是若採用開放式手術或同時進行其他肌腱修復。

自我保健運動

居家自我保健應著重於軟組織放鬆和姿勢矯正，以維持手術解除的張力。

1. 伸展運動 (Stretching)

   胸小肌伸展 (Pectoralis Minor Stretch) - 門框伸展 (In-doorway Stretch)：

   • 目的：伸展胸小肌，以矯正圓肩姿勢和肩胛骨前傾，減少對 GHJ 和 ACJ 的間接壓力。
   • 方法：站在門框中，將患側前臂放置在門框上（呈 L 形），身體緩慢向前傾斜，直到胸部前側感到輕微拉伸。

   後側關節囊伸展 (Posterior Capsule Stretch) - 內收拉伸 (Cross-body Adduction)：

   • 目的：伸展後側關節囊，減少抬高時肱骨頭向前上方平移的趨勢，間接減少 ACJ 壓力。
   • 方法：將患側手臂橫向內收跨過身體，用健側手輕輕拉向對側。在急性期後進行，且動作不宜過度用力，避免直接擠壓 ACJ。
2. 按摩與筋膜放鬆 (Massage and Fascial Release)

   上斜方肌激痛點處理 (Upper Trapezius TrP Release)：

   • 位置：上斜方肌 TrPs 常伴隨肩部疼痛。
   • 方法：使用鉗捏式觸診 (Pincer Palpation) 或按摩小球抵住牆上，針對肩頸交界處的激痛點施加持續壓力 (Sustained Pressure)。

   棘下肌/小圓肌按摩 (Infraspinatus/Teres Minor Release)：

   • 方法：將按摩小球抵住牆上，輕輕移動身體，在後側肩胛骨區域尋找並按壓激痛點。

   胸椎活動度 (Thoracic Mobility) - 泡棉滾筒：

   • 目的：改善胸椎後凸 (Thoracic Kyphosis) 姿勢，這是矯正圓肩姿勢的基礎。
   • 方法：平躺，將泡棉滾筒放在上背部。雙手抱頭，收緊核心，輕輕在滾筒上滾動，進行胸椎伸展。

採用正確的姿勢、運動與動作來協助恢復

遠端鎖骨切除術 (DCE) 術後最重要的是矯正姿勢和運動模式，防止對新形成的切除間隙 (Excision Gap) 造成壓力。

1. 矯正靜態姿勢 (Static Posture Correction)

   克服胸椎後凸與圓肩 (Overcoming Thoracic Kyphosis and Rounded Shoulder)：

   • 維持姿勢：在坐姿或站姿中，主動進行胸椎伸直 (Extension)，並保持肩胛骨後縮 (Retraction) 和下壓 (Depression) 的位置。

   肩胛骨定位控制 (Scapular Alignment Control)：

   • 維持姿勢：肩胛骨應該平貼於胸廓，避免前傾 (Anterior Tilt)。發力點：訓練前鋸肌提供穩定性。

   睡眠姿勢 (Sleeping Position)：

   • 避免：避免側臥於患側肩膀，這會直接壓縮 ACJ 區域。
   • 建議：平躺時，用枕頭支撐手臂，保持手臂靠近身體（內收）和內旋，減少對肩部頂部的壓力。
2. 動態動作模式矯正 (Correcting Dynamic Movement Patterns)

   抬高動作 (Elevation and Reaching)：

   • 正確模式：抬高手臂時，應在肩胛骨平面 (Scapular Plane) 進行，動作必須先啟動肩胛穩定肌，再由 GHJ 抬高。

   臥推與推舉矯正：

   • 臥推 (Bench Press) 矯正：在進行臥推時，必須維持肩胛骨後縮與下壓，並在推至頂點時，避免鎖骨遠端和肩峰的頂撞。
   • 負重訓練模式：在術後早期和中期，應優先採用閉鎖鏈運動 (CKC)，因為它們通過壓縮力而非剪切力來穩定關節。

物理治療師的小叮嚀

遠端鎖骨切除術 (Distal Clavicle Excision, DCE) 移除了導致疼痛的骨性結構，但復健的成功在於動態穩定的重建，以保護術區間隙。

• 早期避免張力，晚期重建穩定：早期（約 3-4 週內），應避免過度強調三角肌和斜方肌的強力收縮，以及橫向內收 (Cross-body Adduction) 的極端動作。一旦活動度恢復，復健必須轉向肩胛穩定肌的精準訓練。
• 焦點在肩胛骨控制：肩鎖關節的健康與肩胛骨的動態穩定密不可分。黃博靖物理治療師 會專注於矯正您的圓肩姿勢，並強化前鋸肌和下斜方肌，確保您的肩胛骨在任何動作中都能提供一個穩固的基座。
• 動作模式是關鍵：對於運動員而言，重返舉重或投擲運動前，必須在 台北市物理治療所 接受功能性動作分析，確保您已擺脫導致 ACJ 損傷的錯誤負重模式（如臥推時肩胛骨不穩）。

問與答

• Q1: 遠端鎖骨切除術 (DCE) 後多久可以重返負重訓練？
  • A1: 通常需要 8 到 12 週，才能開始漸進式抗阻訓練；高強度負重訓練則需要 4 到 6 個月，取決於手術類型和復健進度。
• Q2: 為什麼術後要避免橫向內收 (Cross-body Adduction)？
  • A2: 橫向內收會直接擠壓肩鎖關節，對切除區域施加壓力，應在早期復健中避免此極端動作。
• Q3: 遠端鎖骨切除術 (DCE) 是否會影響肩關節力量？
  • A3: 成功的 DCE 並不影響肩關節力量，力量喪失通常與術後保護期的肌肉萎縮或術前已有的旋轉肌袖無力有關。
• Q4: 什麼是遠端鎖骨骨質溶解症 (DCO)？
  • A4: DCO 是鎖骨末端骨質因重複性高負荷（如舉重）或創傷而退化和溶解，是 DCE 的常見適應症。
• Q5: 遠端鎖骨切除術 (DCE) 後，肩鎖關節會不會變得不穩定？
  • A5: 只要切除的骨質不多（通常在 10 毫米內），且喙鎖韌帶功能正常，通常不會導致不穩定；復健會著重於動態穩定來彌補。
• Q6: 什麼是閉鎖鏈運動 (CKC)？為什麼對肩鎖關節復健很重要？
  • A6: CKC 運動（如俯臥撐）是肢體末端固定的訓練。它能通過關節的壓縮力來穩定肩關節，對於保護術後癒合組織具有保護作用。
• Q7: 慢性肩鎖關節疼痛可以不用手術嗎？
  • A7: 急性或低度的 ACJ 損傷多數可保守治療。但若症狀長期未改善，且結構性病變 (如 DCO) 明顯，則需考慮 DCE。

專業協助

參考資料

• Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine
• Evidence-based Orthopedics
• Fascial release technique
• Magee 6 Orthopedic Physical Assessment
• Management of Common Musculoskeletal Disorders by Hertling
• Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual 3th
• Orthopaedic Physical Therapy
• Sports Injuries: Prevention, Diagnosis, Treatment and Rehabilitation
• Textbook of Orthopedics and Trauma (4 Volumes)
• Therapeutic Exercise Foundations and Techniques 6th
• TriggerPointManualUpperMovement_System
• essentials-of-physical-medicine-and-rehabilitation-musculoskeletal-disorders-pain-and-rehabilitation-4e-2018
• kinetic-control