鎖住穩定，重啟肩部動力鏈：鎖骨骨折開放性復位內固定手術 (ORIF of Clavicle Fracture) 的物理治療

疾病定義與症狀 (Definition, Symptom and Sign)

鎖骨骨折是鎖骨 (Clavicle) 骨的連續性中斷。雖然大多數鎖骨骨折可以透過非手術方式成功治療，但開放性復位內固定手術 (ORIF) 針對的是不適合保守治療的複雜骨折。

常見症狀 (Symptoms) 與徵兆 (Signs)：

• 疼痛與腫脹：在受傷部位出現明顯疼痛、腫脹和瘀斑 (Ecchymosis)。
• 可見變形 (Visible Deformity)：在移位性骨折中，肩部可能出現明顯的塌陷 (Sagging) 或畸形。
• 肢體保護：患者通常會用健側手固定受傷肢體。
• 骨折移位：骨折碎片可能在外力作用下出現移位。

鎖骨骨折的分級與分類 (Classification and Staging)

鎖骨骨折通常根據解剖位置分類（AO/OTA 分類）：

• 位置：中段 (Middle-third, Diaphysis)：描述：佔約 80% 的鎖骨骨折。臨床意義：最常見，可能因肌肉拉力而嚴重移位。
• 位置：外側端 (Lateral End, Distal)：描述：靠近肩鎖關節 (ACJ)。臨床意義：分級複雜，可能涉及喙鎖韌帶 (CC Ligaments) 損傷。
• 位置：內側端 (Medial End)：描述：靠近胸骨。臨床意義：最少見。

需要 ORIF 的高風險特徵 (High-Risk Features for ORIF)：

• 骨折部位無皮質接觸 (No Cortical Contact)（移位量）。
• 粉碎性骨折 (Comminution)。
• 過度縮短 (Excessive Shortening)，通常指縮短超過 20 毫米 (mm)。
• 年紀較大或女性。

相關解剖結構與功能

• 鎖骨：呈 S 形螺旋狀的長骨，中段是其最弱的部分，且缺乏海綿骨和肌肉覆蓋。
• 韌帶結構：鎖骨遠端由肩鎖韌帶 (AC Ligaments) 和喙鎖韌帶 (CC Ligaments) 穩定。

關節的生物力學與肌動學

鎖骨在肩部運動學中扮演支柱 (Strut) 的角色，它的骨折會對整個動力鏈 (Kinetic Chain) 產生連鎖反應。

• 骨折後的移位力 (Displacing Forces)：
  • 近端 (Medial Fragment)：被胸鎖乳突肌 (Sternocleidomastoid Muscle) 向上拉。
  • 遠端 (Lateral Fragment)：因重力 (Gravity) 和胸大肌 (Pectoralis Major Muscle) 的拉力而向下和向內拉。
• 肩胛肱骨律動 (Scapulohumeral Rhythm) 的破壞：鎖骨的穩定性是肩胛骨 (Scapula) 正常活動的基礎。鎖骨骨折會破壞這個支柱，導致肩胛骨的正常運動學受阻。鎖骨骨折或其後遺症（如縮短 malunion）會對肩胛帶的活動產生顯著的功能缺陷。
• 肌肉失用性萎縮 (Disuse Atrophy) 的廣泛影響：即使是遠端的骨折，如鎖骨骨折或柯勒斯氏骨折 (Colles’ Fracture)，由於制動 (Immobilization)，也會導致該區域的肌肉群廣泛地無力。例如，旋轉肌群 (Rotator Cuff) 也會因為失用性萎縮 (Disuse Atrophy) 而明顯無力。因此，在復健過程中，必須了解肌肉的功能性解剖，區分作用肌 (Agonist)、拮抗肌 (Antagonist)、協同肌 (Synergist) 和穩定性肌肉 (Fixator) 的角色，以設計整體評估和治療計畫。
• 動力鏈與姿勢的影響：
  • 姿勢不良：在鎖骨骨折術後，患者可能因疼痛或習慣性保護，採用圓肩 (Rounded Shoulder) 或胸椎後凸 (Thoracic Kyphosis) 的不良姿勢。這些姿勢會加重肩胛骨運動障礙 (Scapular Dyskinesis)，即使骨折癒合，仍會影響上肢功能。
  • 「骨折病 (Fracture Disease)」：這是創傷後的常見臨床狀況，包括慢性水腫 (Chronic Edema)、軟組織萎縮 (Soft Tissue Atrophy) 和斑片狀骨質疏鬆 (Patchy Osteoporosis)。水腫會導致肌間纖維化 (Intermuscular Fibrosis) 和肌肉萎縮，形成沾黏 (Adhesions)，進而造成僵硬。避免「骨折病」的關鍵是早期活動 (Earlier Function)，減少疼痛和缺乏生理挑戰。

需要鑑別診斷的其他疾病

鎖骨骨折應與其他肩部創傷或疼痛來源區分：

• 肩鎖關節分離 (AC Joint Separation)：疼痛集中在鎖骨遠端與肩峰交界處。
• 肩胛骨骨折 (Scapula Fracture)：通常伴隨胸廓或其他部位的嚴重創傷。
• 頸椎或胸椎轉移痛 (Referred Pain)：疼痛可能來自頸椎或胸椎，但骨折有明確的創傷史和局部骨性畸形。
• 肌腱病變 (Tendinopathy)：如肱二頭肌或旋轉肌袖肌腱病變，通常不伴隨急性創傷史。

創傷與機械應力

• 跌倒與撞擊 (Fall and Impact)：
  • 跌倒時手伸直撐地 (Fall on Outstretched Hand, FOOSH)：最常見的鎖骨骨折機制之一。
  • 直接撞擊 (Direct Blow)：例如，跌倒時直接撞擊肩部上外側。
  • 交通事故：特別是摩托車事故 (Motorcycle Accidents)，佔了臂叢神經損傷合併鎖骨骨折的很大比例。
• 骨折部位的生物力學弱點：鎖骨中段是最薄弱且沒有肌肉覆蓋的部位。由於鎖骨呈 S 形螺旋狀，應力集中於中段與遠段的交界處，在受力時產生剪切效應 (Shearing Effect) 導致骨折。
• 巨大移位：骨折後，由於胸鎖乳突肌和胸大肌的強大拉力，骨折碎片可能發生嚴重移位和縮短。
• 高風險因素與伴隨損傷：
  • 過度縮短 (>20 mm)：鎖骨縮短超過 20 毫米與顯著的功能缺陷相關。
  • 開放性骨折與神經血管損傷：開放性骨折需要立即手術介入。骨折碎片可能直接損傷鎖骨下血管或臂叢神經。
  • 「浮動肩」 (Floating Shoulder)：鎖骨骨折若同時合併肩胛骨頸 (Scapular Neck) 或盂窩 (Glenoid) 骨折，會導致肩胛帶的穩定性完全喪失，通常需要 ORIF 處理。
• 壓力性骨折 (Stress Fracture)：除了急性創傷，鎖骨也可能發生壓力性骨折 (Stress Fractures)，這是由重複性載荷 (Repeated Loading) 引起的疲勞損傷。雖然較不常見，但也可能發生在運動員或特定職業人群中。

第一階段：急性與最大保護期 (Phase I: Acute Protective Phase, Weeks 0-4)

目標： 疼痛控制，保護骨折癒合和內固定穩定，防止肩關節僵硬。

徒手治療 (Manual Therapy)：

• 疼痛與水腫控制：在術後初期，可使用冰敷、電療 (Electrotherapeutic Modalities) 或超音波 (Ultrasound) 等物理治療儀器輔助疼痛和炎症控制。輕柔地針對周邊非手術區域進行軟組織鬆動 (Soft Tissue Mobilization, STM) ，以減少保護性肌肉痙攣。
• 遠端關節活動度維持：頸椎、手肘和手腕：維持這些關節的主動活動度 (AROM)，以對抗鄰近關節的失用性萎縮。

動作治療 (Movement Therapy) - PROM/AAROM

• 被動與輔助活動度訓練 (PROM/AAROM)：
  • 動作本身：進行鐘擺運動 (Pendulum Exercises) 或在物理治療師的指導下進行自我輔助抬高。
  • 保護原則：在非手術治療中，患者應進行自我輔助肩屈曲，最大不超過 90 度 (90°)，以防止盂肱關節 (GHJ) 僵硬。此原則在 ORIF 早期也適用。
• 避免代償：嚴禁主動抬高患側手臂，並避免提拉重物 (Lifting Activities)。

第二階段：亞急性恢復期與穩定啟動期 (Phase II: Subacute Activation Phase, Weeks 4-8)

目標： 骨折達到臨床癒合，開始主動活動度 (AROM)，啟動肩胛帶穩定肌群，重建肩胛肱骨律動 (Scapulohumeral Rhythm)。

徒手治療 (Manual Therapy)：

• 軟組織進階鬆解：針對因制動或姿勢不良而緊繃的肌肉，例如上斜方肌 (Upper Trapezius)、胸小肌 (Pectoralis Minor) 和斜角肌 (Scalene Muscles) 上的激痛點 (Trigger Points, TrPs) 進行徒手治療。胸小肌鬆解有助於矯正圓肩姿勢。
• 疤痕鬆解：開始進行手術疤痕的軟組織鬆動，防止疤痕沾黏。
• 關節鬆動術 (Joint Mobilization)：在骨折穩定後，物理治療師可開始進行 GHJ 的後向滑動 (Posterior Glide) 和劣向滑動 (Caudal/Inferior Glide)，以改善屈曲和外展。

動作治療 (Movement Therapy) - AROM 與初期穩定

• 主動活動度恢復：動作：開始在無痛範圍內進行主動屈曲和外展。發力點：動作應緩慢且有控制，避免聳肩 (Shrugging) 等代償動作。
• 肩胛穩定肌啟動：動作：進行肩胛骨後縮 (Retraction) 和下壓 (Depression) 的訓練，例如俯臥肩胛骨後縮 (Prone Scapular Retraction)。發力點：強調中下斜方肌和菱形肌 (Rhomboids) 的正確啟動，因為肩胛穩定肌的缺陷是旋轉肌袖功能障礙的常見原因。
• 旋轉肌袖次最大強化：動作：使用低阻力彈力帶，在輕微外展 30° 的肩胛骨平面 (Scaption) 進行內旋和外旋訓練，以避免棘上肌腱 (Supraspinatus Tendon) 受到擠壓 (Wringing Out Effect)。

第三階段：晚期與功能性期 (Phase III: Late/Functional Phase, Weeks 8+)

目標： 恢復最大肌力、耐力和爆發力，重建功能性動作系統，安全重返高強度活動。

動作治療 (Movement Therapy) - 功能性強化與動作控制

• 漸進式抗阻訓練 (Progressive Resistance Training)：動作：增加負重，進行多平面強化訓練，如划船 (Rowing)、肩胛骨平面抬高和推舉。重點：黃博靖物理治療師 會專注於矯正圓肩姿勢並強化前鋸肌 (Serratus Anterior)，透過閉鎖鏈運動 (Closed Chain Exercises)，例如標準俯臥撐 (Push-ups) 或四足跪姿穩定訓練 (Quadruped Stabilization)，來重建肩胛帶的動態穩定性。閉鎖鏈運動的關節壓縮特性對癒合的骨骼結構有益。
• 動態動作控制矯正：動作：進行節律性穩定訓練 (Rhythmic Stabilization)。患者將手臂保持在特定功能角度，物理治療師 施加多方向的輕微推力，患者需抵抗並保持穩定，以訓練本體感覺 (Proprioception)。
• 矯正性運動治療 (Corrective Exercise Training)：糾正導致疼痛或不適的運動模式。例如，如果患者在抬高或推舉時出現聳肩代償，則需要加強肩胛骨下壓 (Depression) 和後傾 (Posterior Tilt) 的控制。
• 動力鏈整合與全身性功能訓練：整合：將訓練擴展到整個動力鏈，包括核心穩定 (Core Stability) 和胸椎伸展 (Thoracic Extension)。矯正：胸椎後凸 (Thoracic Kyphosis) 會導致肩胛骨前傾，影響肩部生物力學。透過運動治療矯正胸椎活動度，能夠為肩胛骨提供一個穩固的中立基座。
• 增強式訓練與重返運動 (Plyometric and Return to Sport)：在骨折完全癒合（通常 12 週或更久）後，可根據運動需求，漸進引入增強式訓練 (Plyometric Exercises)。這類訓練必須在 物理治療師 的專業指導下進行。

1. 伸展運動 (Stretching)

伸展運動應針對因長期保護性姿勢而緊繃的肌肉。

1. 胸小肌伸展 (Pectoralis Minor Stretch) - 門框伸展 (In-doorway Stretch)：
   • 目的：伸展緊繃的胸小肌，以減少圓肩和肩胛骨前傾。
   • 方法：站在門框中，將患側前臂放置在門框上，身體緩慢向前傾斜，直到胸部前側感到輕微拉伸。
2. 後側關節囊伸展 (Posterior Capsule Stretch) - 內收拉伸 (Cross-body Adduction)：
   • 目的：伸展後側關節囊，減少抬高時肱骨頭向前上方平移的傾向。
   • 方法：將患側手臂橫向內收跨過身體，用健側手輕輕拉向對側。

2. 按摩與筋膜放鬆 (Massage and Fascial Release)

利用按摩小球或泡棉滾筒針對代償或緊繃的肌群進行筋膜鬆動 (Fascial Release)。

1. 上斜方肌激痛點處理 (Upper Trapezius TrP Release)：
   • 位置：上斜方肌 TrPs 常伴隨肩部疼痛，且收縮會導致聳肩代償。
   • 工具/動作：將按摩小球放在牆上，抵住上斜方肌區域，施加持續壓力 (Sustained Pressure)。
2. 胸椎活動度 (Thoracic Mobility) - 泡棉滾筒：
   • 目的：改善胸椎後凸 (Thoracic Kyphosis)，這是矯正圓肩姿勢的基礎。
   • 方法：平躺，將泡棉滾筒放在上背部（胸椎段）。雙手抱頭，收緊核心，進行輕微的胸椎伸展。

1. 矯正靜態姿勢 (Static Posture Correction)

長期的不良姿勢（如圓肩）是激痛點 (TrPs) 形成的常見原因。矯正靜態姿勢能為肩關節運動提供穩定的基礎。

1. 克服胸椎後凸與圓肩 (Overcoming Thoracic Kyphosis and Rounded Shoulder)：
   • 維持姿勢：在坐姿或站姿中，應主動保持胸椎處於輕微伸直 (Extension) 位。確保頸部和頭部在軀幹正上方，避免前伸頭部姿勢。
   • 發力點：啟動腹部核心肌群，並輕微收縮中下斜方肌，將肩胛骨向內和向下收攏（後縮 Retraction 與下壓 Depression）。這能抵抗胸小肌的緊繃。
   • 應避免的代償動作：避免使用上斜方肌聳肩來代償姿勢。
   • 工作環境調整 (Ergonomics)：在 台北市物理治療所 的指導下，調整電腦工作站，確保手肘有支撐，避免肩膀持續前突。
2. 肩胛骨定位控制 (Scapular Alignment Control)：
   • 維持姿勢：肩胛骨必須平貼於胸廓，避免前傾 (Anterior Tilt) 或翼狀 (Winging)。
   • 發力點：強化前鋸肌 (Serratus Anterior)，這是維持肩胛骨平貼胸廓，並在抬高手臂時進行正確向上旋轉 (Upward Rotation) 的關鍵。

2. 動態動作模式矯正 (Correcting Dynamic Movement Patterns)

糾正不精確的運動 (Imprecise Movement) 是防止功能缺陷的關鍵。

1. 提重與搬運 (Lifting and Carrying) 的矯正：
   • 原則：在骨折癒合前，避免提拉任何重物。癒合後，應保持重物靠近身體，以減少力矩。
   • 應避免的代償動作：避免手臂外展或伸直時提拉重物，這會對肩胛帶造成過大負荷。
2. 抬高動作 (Elevation and Reaching)：
   • 正確模式：抬高手臂時，動作應在肩胛骨平面 (Scapular Plane) 進行。必須強調肩胛穩定肌群的精準啟動。
   • 應避免的代償動作：避免在動作起始時，肩胛骨過早或過度聳肩，這表示 GHJ 活動度不足或穩定肌無力。