穩定上肢基座，重獲肩部力量：肩胛骨骨折內固定手術 (ORIF of Scapula Fracture) 的物理治療

重建肩胛骨的黃金三角：肩胛骨骨折內固定手術 (ORIF of Scapula Fracture) 術後的精準復健與動態穩定策略

台北市物理治療 專家帶您克服骨折僵硬，重建肩胛穩定肌群，擺脫功能性失能

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前言：該疾病最常讓人困擾的症狀

您是否因高能量創傷導致肩胛骨骨折 (Scapula Fracture)，術後正經歷劇烈疼痛、活動度喪失，且擔心肩關節會變得僵硬或不穩定？由於肩胛骨骨折通常是高能量創傷的一部分，複雜的骨折模式常需要進行肩胛骨骨折內固定手術 (ORIF of Scapula Fracture) 來精確對位關節面或穩定骨骼。然而，手術後如何透過精確的 物理治療，在保護固定金屬和骨骼癒合的同時，積極避免關節沾黏和肌肉萎縮，是肩胛骨骨折內固定手術 (ORIF of Scapula Fracture) 復健中最艱難的挑戰。專業的 物理治療 介入是確保您徹底克服肩胛骨骨折內固定手術 (ORIF of Scapula Fracture) 帶來的長期功能限制、恢復肩部頂級穩定性的關鍵。

個案分享

王先生，45歲，是一名科技業工程師，在一次嚴重的機車事故中，遭受右側肩胛骨骨折 (Scapula Fracture)、肋骨骨折和鎖骨骨折的多重創傷。由於他的肩胛骨骨折涉及肩盂頸 (Glenoid Neck) 且有明顯移位 (Displacement)，導致整個肩關節的穩定基座受到破壞，外科醫師進行了肩胛骨骨折內固定手術 (ORIF of Scapula Fracture) 進行固定。術後初期，王先生除了疼痛外，最明顯的問題是肩胛骨運動障礙 (Scapular Dyskinesis)，手臂抬高時，肩胛骨會出現明顯的翼狀 (Winging)。在 安健維康物理治療所，黃博靖物理治療師 評估發現，雖然他的骨骼已固定，但長期的制動和創傷導致肩胛穩定肌（特別是前鋸肌和中下斜方肌）功能嚴重受損。黃物理治療師在急性保護期，嚴格限制手臂的主動抬高，但透過徒手治療 (Manual Therapy) 處理因創傷和姿勢不良引起的上斜方肌 (Upper Trapezius) 和胸小肌 (Pectoralis Minor) 上的激痛點 (TrPs)。進入恢復期，復健的重點迅速轉向運動治療 (Movement Therapy)，著重於精準的肩胛骨運動控制。通過循序漸進的閉鎖鏈運動 (Closed Chain Exercises) 和姿勢矯正，王先生在 台北市物理治療所 專家的協助下，重建了肩胛帶的穩定性，消除了抬高時的翼狀 (Winging)，最終不僅重獲全範圍活動度，還學會了正確的肩部運動模式，徹底擺脫了肩胛骨骨折內固定手術的後遺症。

疾病的介紹

肩胛骨骨折 (Scapula Fracture) 是指肩胛骨 (Scapula) 上的任何部位發生骨折。這是一種不常見的骨折，通常與高能量創傷有關。

疾病定義與症狀 (Definition, Symptom and Sign)

肩胛骨在胸廓上提供一個平坦的表面以穩定上肢。由於其周圍有厚厚的肌肉層覆蓋，肩胛骨骨折通常需要強大的暴力才能發生。

常見症狀 (Symptoms) 與徵兆 (Signs)：

• 劇烈疼痛：通常在肩胛骨區域出現。
• 肩部下垂 (Shoulder Drooping)：特別是當骨折伴隨明顯移位時。
• 活動度受限：患者因疼痛或骨骼不穩定而無法主動移動患側手臂。
• 瘀斑 (Ecchymosis)：在肩胛骨區域或上胸部可見。
• 伴隨損傷：通常伴隨多發性肋骨骨折 (Multiple Rib Fractures)、鎖骨骨折 (Clavicle Fractures) 或肱骨骨折 (Humeral Fractures)。

疾病的分級與手術適應症 (Classification and Surgical Indication)

肩胛骨骨折根據發生的解剖位置分類：

需要 ORIF 的高風險特徵：

• 明顯的內側緣移位 (Substantial Lateral Border Displacement)。
• 關節內損傷（Step 或 Gap）。
• 神經損傷：如涉及肩胛上切跡 (Spinoglenoid Notch) 的骨折，可能導致肩胛上神經 (Suprascapular Nerve) 受損。

疾病所在位置的解剖與關節的生物力學與肌動學

肩胛骨 (Scapula) 是肩胛帶的基石結構 (Keystone Structure)，其功能完整性對於整個上肢動力鏈 (Kinetic Chain) 至關重要。

相關解剖結構與功能

• 肩胛胸廓關節 (Scapulothoracic Articulation)：這是一個假關節 (Physiological Joint)，肩胛骨平貼於胸廓上。它的活動度高度依賴於其周圍的肌肉穩定，而不是韌帶。
• 肩胛穩定肌 (Scapular Stabilizers)：包括前鋸肌 (Serratus Anterior)、菱形肌 (Rhomboids)、中下斜方肌 (Middle/Lower Trapezius)。這些肌肉的穩定作用 (Stabilization Role) 是其主要功能。
• 神經風險區：肩胛上神經 (Suprascapular Nerve) 位於肩胛上切跡 (Spinoglenoid Notch)，其損傷風險與涉及該區域的骨折有關。該神經支配棘上肌 (Supraspinatus) 和棘下肌 (Infraspinatus)，若受損會導致這些旋轉肌袖 (Rotator Cuff) 肌肉無力和萎縮。腋神經 (Axillary Nerve) 供應三角肌 (Deltoid)，也可能在肩盂頸骨折或脫位中受損。

關節的生物力學與肌動學

肩胛骨骨折會破壞 GHJ 的穩定基座，這對 GHJ 的動態穩定性產生嚴重影響，並可能加速關節僵硬的發生。

• 肩胛肱骨律動 (Scapulohumeral Rhythm)：
  • 手臂抬高時，GHJ 與肩胛胸廓關節必須以大約 2:1 的比例協調運動。肩胛骨的運動（向上旋轉、後傾）為肱骨提供了穩定的平台。肩胛骨骨折或其不癒合 (Nonunion) 會破壞這個律動，導致抬手時的代償 (Compensation)。
• 動態穩定與肌肉缺陷：
  • 功能性肩夾擠 (Functional Impingement) 的一個常見原因是肩胛穩定肌 (Scapular Stabilizers) 的無力。當這些穩定肌（尤其是前鋸肌和下斜方肌）無力時，患者可能會出現肩胛骨運動障礙 (Scapular Dyskinesis)，例如在手臂抬高時，肩胛骨表現為前突 (Protraction)、內旋 (Internal Rotation) 或前傾 (Anterior Tilt)。
  • 圓肩姿勢：長期的圓肩 (Rounded Shoulder) 姿勢會使肩胛骨處於外展和內旋的休息位置，並與胸小肌 (Pectoralis Minor) 緊繃相關。這種錯誤的姿勢會影響肩胛骨在胸廓上的正確運動，加速功能性缺陷。
• 骨折病的連鎖效應 (Fracture Disease)：
  • 肩胛骨骨折內固定手術 (ORIF of Scapula Fracture) 後的制動期 (Immobilization) 並不是良性的。由於缺乏活動，會產生外在沾黏 (Extrinsic Adhesions)，並導致 GHJ 和肘關節僵硬。這種失用性萎縮 (Disuse Atrophy) 會廣泛影響周圍肌群，包括旋轉肌袖。物理治療必須積極介入，以對抗這種慢性水腫、軟組織萎縮和肌肉收縮，預防骨折病的發生。
• 不精確運動 (Imprecise Movement) 與疼痛：
  • 根據 Sahrmann 的理論，疼痛可能源於不精確的運動，即關節活動的偏移 (Excursion) 過度、不足或不同步。肩胛骨骨折內固定手術後的復健必須確保肩胛骨在抬高過程中移動正確。如果治療師協助矯正肩胛骨的動作，疼痛得以消除，則可確認動作系統缺陷是疼痛的原因。

疾病的自我檢查方式

對於肩胛骨骨折內固定手術 (ORIF of Scapula Fracture) 的術前或術後，自我檢查應著重於排除神經損傷和評估功能性穩定性。

• 肩部畸形與下垂：觀察肩部是否有不對稱或下垂 (Drooping) 情況。
• 神經血管檢查：
  • 三角肌萎縮 (Deltoid Atrophy) 或肩部外側皮膚麻木（腋神經損傷）。
  • 棘上肌/棘下肌萎縮（肩胛上神經損傷）。如果懷疑有神經損傷，應進行 EMG 和神經傳導檢查 (Nerve Conduction Study)。
• 動態肩胛骨運動檢查：請他人觀察在手臂抬高時，肩胛骨是否出現翼狀 (Winging) 或過早啟動。

需要鑑別診斷的其他疾病：

肩胛骨骨折症狀應與其他肩部問題區分：

• 肩胛骨翼狀 (Scapular Winging)：可能由長胸神經 (Long Thoracic Nerve) 麻痺導致前鋸肌 (Serratus Anterior) 無力，或副神經 (Spinal Accessory Nerve) 麻痺導致斜方肌 (Trapezius) 無力。
• 肌筋膜激痛點 (Myofascial Trigger Points, TrPs)：斜方肌 (Trapezius) TrPs 引起的疼痛可能輻射至後頸、上背或肩胛上區域。背闊肌 (Latissimus Dorsi) TrPs 的疼痛可輻射至肩胛骨下角周圍。
• 頸椎病變 (Cervical Radiculopathy)：疼痛可能傳導至肩胛帶。

常見的引發該疾病的原因

肩胛骨骨折 (Scapula Fracture) 通常由極高的創傷能量引起，這解釋了為什麼它常與其他更嚴重的創傷合併發生。

高能量創傷與合併損傷

• 交通事故與直接撞擊：絕大多數肩胛骨骨折是高能量創傷的結果，例如交通事故或高處跌落。
  • 致傷機制通常是軀幹受到強烈擠壓，迫使肩胛骨在胸廓和肋骨之間受到直接撞擊。
• 合併損傷 (Associated Injuries)：肩胛骨骨折的患者，往往是多重創傷 (Polytraumatized) 患者，可能同時伴有肋骨骨折、氣胸 (Pneumothorax)、鎖骨骨折 和肱骨骨折。
• 浮動肩 (Floating Shoulder)：當鎖骨骨折同時合併肩胛骨頸或肩盂窩骨折時，會造成肩關節失去穩定的骨性懸吊結構，導致浮動肩，這通常需要手術固定鎖骨或肩胛骨。
• 神經損傷風險：肩胛骨骨折與神經損傷有高度相關性。
  • 肩胛上神經 (Suprascapular Nerve)：如果骨折線延伸至肩胛上切跡 (Spinoglenoid Notch)，該神經可能受損，導致棘上肌 (Supraspinatus) 和棘下肌 (Infraspinatus) 無力。
  • 腋神經 (Axillary Nerve)：在肩盂頸骨折中可能受損，導致三角肌 (Deltoid) 無力。

肌肉失衡與功能性缺陷

• 不良姿勢：長期的圓肩 (Rounded Shoulder) 姿勢會導致肩胛骨在靜息位置外展、內旋和前傾。這種姿勢是導致胸小肌緊繃和肩胛穩定肌無力的常見原因。
• 動作模式缺陷：肩關節疼痛和功能失常，往往是由於不精確的運動 (Imprecise Movement) 或動作的偏移 (Excursion is Excessive) 所導致。例如，當肩胛穩定肌疲勞或無力時，會導致旋轉肌袖功能受損，進而引發功能性肩夾擠。

手術方式

肩胛骨骨折內固定手術 (ORIF of Scapula Fracture) 是針對移位性骨折、特別是關節內骨折的標準治療方法。

物理治療的流程

肩胛骨骨折內固定手術 (ORIF of Scapula Fracture) 的 物理治療 必須嚴格平衡骨折癒合的保護需求與避免關節僵硬的活動需求。

第一階段：急性與最大保護期 (Phase I: Acute Protective Phase, Weeks 0-4/6)

目標： 疼痛控制，保護骨折部位，預防「骨折病」(Fracture Disease)，維持遠端關節活動度。

• 徒手治療 (Manual Therapy)：
  • 疼痛與水腫控制：使用冰敷、電療等物理治療儀器輔助疼痛和炎症控制。
  • 軟組織鬆解 (Soft Tissue Mobilization, STM)：輕柔地針對頸椎和遠端（手肘、手腕）的肌群進行鬆解，以減少代償性肌肉痙攣。
• 動作治療 (Movement Therapy) - PROM/AAROM
  • 制動：患肢佩戴吊帶，具體時間取決於骨折穩定性（通常 3-6 週）。
  • 被動與輔助活動度訓練 (PROM/AAROM)：
    • 動作本身：鐘擺運動 (Pendulum Exercises)。使用健側手輔助進行屈曲 (Flexion) 和外展 (Abduction) 訓練。
    • 保護原則：應避免主動抬高患側手臂。屈曲和外展角度通常限制在 90° 內，以保護骨折部位的穩定。
  • 遠端關節的主動活動：
    • 動作：立即開始手肘、手腕和手指的主動活動度 (AROM)。
    • 目的：預防肘關節僵硬和失用性萎縮 (Disuse Atrophy)。

第二階段：亞急性恢復期與穩定啟動期 (Phase II: Subacute Activation Phase, Weeks 4/6-12)

目標： 骨折達到臨床癒合，開始主動活動度 (AROM)，啟動肩胛穩定肌，對抗關節僵硬。

• 徒手治療 (Manual Therapy)：
  • 關節鬆動術 (Joint Mobilization)：在骨折穩定後，物理治療師 可針對 GHJ 進行後向滑動 (Posterior Glide) 或劣向滑動 (Caudal/Inferior Glide)，以改善屈曲和外展活動度。
  • 軟組織進階鬆解：針對緊繃的胸小肌 (Pectoralis Minor)、上斜方肌 上的激痛點 (TrPs) 進行徒手治療。胸小肌的釋放有助於減少肩胛骨前傾。
  • 疤痕鬆解 (Scar Mobilization)：針對手術切口進行軟組織鬆動，防止疤痕沾黏。
• 動作治療 (Movement Therapy) - AROM 與初期穩
  • 主動活動度恢復：動作：在無痛範圍內，開始進行主動屈曲和外展，目標是恢復正常肩胛肱骨律動。
    • 避免代償：動作必須有控制。抬高時，應避免聳肩 (Shrugging) 或軀幹伸展等代償動作。
  • 肩胛穩定肌啟動：動作：進行肩胛骨後縮 (Retraction) 和下壓 (Depression) 的訓練。
    • 發力點：重點訓練中下斜方肌 和前鋸肌 (Serratus Anterior)。前鋸肌的啟動對於肩胛骨的向上旋轉和外展至關重要。
    • 訓練技巧：使用四足跪姿 (Quadruped Position) 或閉鎖鏈 (Closed Chain) 訓練，以確保前鋸肌發力。
  • 旋轉肌袖次最大強化：動作：使用低阻力彈力帶，在肩胛骨平面 (Scaption)（約外展 30°）進行內旋 (Internal Rotation) 和外旋 (External Rotation) 訓練。

第三階段：晚期與功能性期 (Phase III: Late/Functional Phase, Weeks 12+)

目標： 恢復最大肌力、耐力，重建功能性動作系統，安全重返高強度活動。

• 漸進式抗阻訓練 (Progressive Resistance Training)：動作：增加負重，進行多平面強化訓練，如划船 (Rowing)、肩胛骨平面抬高。
• 矯正性運動治療 (Corrective Exercise Training)：矯正患者在抬高或推舉時出現的不精確運動 (Imprecise Movement)。
• 動態穩定與本體感覺 (Proprioception)：動作：進行節律性穩定訓練 (Rhythmic Stabilization)，提升 GHJ 和肩胛帶的本體感覺和動態穩定性。
• 閉鎖鏈進階：進階至標準俯臥撐 (Push-ups) 或在不穩定平面 (Unstable Surface) 上的閉鎖鏈訓練。
• 肩胛骨運動模式矯正：重點：黃博靖物理治療師 會指導患者進行需要最佳肩胛骨活動 (Optimal Scapular Motion) 的動作，例如面對牆壁向上滑動 (Sliding Hands up the Wall)。
  • 發力點：動作應強調肩胛骨向上旋轉 (Upward Rotation) 和外展 (Abduction) 的精準度，避免單純的肌力強化，而是專注於動作控制。
• 動力鏈整合 (Kinetic Chain Integration)：矯正胸椎後凸 (Thoracic Kyphosis) 姿勢，透過運動治療確保肩胛骨能夠在一個中立的胸廓上進行活動。

自我保健運動

居家自我保健應著重於鬆解因制動和姿勢不良而緊張的肌肉，以維持肩部功能。

採用正確的姿勢、運動與動作來協助恢復

肩胛骨骨折內固定手術 (ORIF of Scapula Fracture) 術後最重要的是矯正姿勢和動作模式，防止對 GHJ 造成異常應力，避免肩夾擠症候群 (Impingement Syndrome) 或不穩定。

物理治療師的小叮嚀

肩胛骨骨折內固定手術 (ORIF of Scapula Fracture) 的復健複雜且漫長，需要極大的耐心和精準的指導。

• 早期活動，對抗僵硬：雖然骨折需要保護，但制動會導致嚴重的關節僵硬和肌肉萎縮。在醫師允許的前提下，早期被動和輔助活動度是必須的。
• 核心在肩胛骨：肩胛骨是上肢功能的基石。復健的成功在於重建肩胛穩定肌（前鋸肌、中下斜方肌）的動態控制，消除肩胛骨運動障礙 (Scapular Dyskinesis)。
• 注意神經損傷：複雜的肩胛骨骨折內固定手術可能伴隨肩胛上神經或腋神經損傷。黃博靖物理治療師 會持續監測神經功能，並在適當的時機加入神經鬆動術。

尋求專業 台北市物理治療所 協助，確保您安全且高效地重返功能。

問與答

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專業協助

參考資料

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• Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine
• Clinical Kinesiology and Anatomy
• Evidence-based Orthopedics
• Fascial release technique
• Functional-Atlas-of-the-Human-Fascial-System
• Integrated sports massage therapy
• Management of Common Musculoskeletal Disorders by Hertling
• Magee 6 Orthopedic Physical Assessment
• Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual
• NASM-Essentials-of-Corrective-Exercise-Training
• Netter’s Sports Medicine
• Orthopaedic Physical Therapy
• Sports Injuries: Prevention, Diagnosis, Treatment and Rehabilitation
• Textbook of Orthopedics
• Textbook of Orthopedics and Trauma (4 Volumes)
• Therapeutic Exercise Foundations and Techniques 6th
• TriggerPointManualUpperMovement_System
• muscles testing and function with posture and pain 第五版