撥開手掌的陰影：掌腱膜攣縮症(Dupuytren's)切除手術 (Fasciectomy for Dupuytren's Contracture)的物理治療重生

挑戰手部僵硬與復發風險，台北市物理治療專家精準恢復手指全伸功能

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前言

您的手指是否日漸彎曲，無法完全伸直，甚至連將手伸入褲袋都變得困難重重？掌腱膜攣縮症 (Dupuytren's Contracture) 是一種緩慢進行的疾病，讓手掌和手指的筋膜產生結節和攣縮。雖然掌腱膜攣縮症切除手術 (Fasciectomy for Dupuytren's Contracture) 可以切除病變組織、解放受限的手指，但術後患者最常擔憂的卻是手指僵硬、疤痕緊繃、功能難以恢復，以及疾病復發的風險。要成功恢復手部精細操作能力、最大程度地減少手指屈曲攣縮，並應對可能伴隨的肌筋膜疼痛，專業的物理治療介入至關重要。

個案分享

68歲的張先生是一位退休的工程師，長期居住於台北市，抱怨他的右手的無名指和小指逐漸攣縮，無法完全伸直，嚴重影響他進行日常的抓握和清潔工作。檢查發現他的手掌出現縱向的索狀物 (longitudinal cords) 和結節 (nodules)，被診斷為掌腱膜攣縮症 (Dupuytren's Contracture)。由於屈曲角度已超過 30 度，他接受了掌腱膜切除手術 (Fasciectomy)。術後初期，雖然手指能夠被拉直，但傷口周圍緊繃，手指伸直活動度 (Extension ROM) 恢復緩慢，且抱怨手腕和前臂有持續的緊繃感。張先生擔心手部功能無法完全恢復，影響他退休後的園藝嗜好。他尋求安健維康物理治療所的協助，由黃博靖物理治療師為他制定復健計畫。黃物理治療師強調早期活動和持續伸展的重要性，並應用徒手治療 (Manual Therapy) 軟化手術疤痕和鬆解前臂屈肌的激痛點 (Trigger Points, TrPs)。同時，透過運動治療 (Movement Therapy) 強化手指伸肌作為拮抗肌，並矯正他因長期使用工具而養成的圓肩姿勢，因為不良姿勢會使上肢肌肉處於高張力狀態。在台北市物理治療所的專業指導下，張先生不僅恢復了手指的全被動伸直，也找回了手指的精細控制和抓握力量，最終安全地重拾他的園藝工作。

疾病的介紹

掌腱膜攣縮症 (Dupuytren's Disease, DD) 是一種影響手掌和手指筋膜的進行性疾病。

疾病的定義

掌腱膜攣縮症 (DD) 是一種非惡性、緩慢進展的纖維增生性疾病 (fibroproliferative disorder)。其核心病理是掌腱膜 (Palmar Fascia) 發生增厚和縮短，導致手指出現屈曲攣縮 (flexion contracture)。組織學上，早期是成纖維細胞 (fibroblasts) 的增生，這些細胞最終轉化為具備平滑肌特徵的肌成纖維細胞 (myofibroblasts)。這些肌成纖維細胞和大量膠原蛋白 (主要為 Type III 膠原) 的沉積，形成堅硬的結節 (nodules) 和索狀物 (cords)。

常見的症狀與體徵 (Symptoms and Signs)

掌腱膜攣縮症 (DD) 通常是無痛的發病和進展。

• 結節與索狀物 (Nodules and Cords): 最初在手掌遠端摺痕處（通常是無名指和小指方向）出現硬塊或結節。這些結節會延伸形成縱向索狀物。
• 屈曲攣縮 (Flexion Contracture): 隨著疾病進展，索狀物縮短，導致手指在掌指關節 (MCPJ) 和/或近端指間關節 (PIPJ) 處發生持續的屈曲，使患者無法完全伸直手指。
• 皮膚黏連： 手掌皮膚常緊密黏連在病變組織上，形成皮膚凹陷 (pitting of skin)。
• 功能喪失： 失去伸展活動度 (ROM)，導致精細動作笨拙 (loss of dexterity)，手掌難以張開以應對大物件抓握。
• 疼痛： 疾病本身通常不痛，但結節在按壓時可能感到壓痛。

疾病所在位置的解剖與關節的生物力學與肌動學

掌腱膜攣縮症 (Dupuytren's Contracture) 涉及手掌最核心的筋膜結構，其病理變化對手部的精確運動和整體動力鏈產生深遠影響。

掌腱膜與屈曲動力學

掌腱膜 (Palmar Aponeurosis) 是手掌深層的筋膜，是掌長肌 (Palmaris Longus) 肌腱的延續。當掌腱膜發生病變時，會影響其下方的屈指肌腱 (Flexor Tendons) 和神經血管束 (Neurovascular Bundles)。

• 病變結構： 疾病涉及掌筋膜 (Palmar Fascia)、腱前索 (Pretendinous Cords)、淺橫韌帶 (Superficial Transverse Ligament) 等多個結構。
• 屈曲與伸直： 攣縮主要導致手指屈曲，而伸肌 (Extensor Muscles) 則成為拮抗肌，長期處於拉長和受抑制的狀態。在掌指關節 (MCPJ)，關節囊相對鬆弛，屈曲攣縮較易矯正；但在近端指間關節 (PIPJ)，攣縮常伴隨關節囊和韌帶的繼發性緊繃。如果 PIPJ 攣縮嚴重，手術可能需要結合關節囊韌帶鬆解 (capsuloligamentous release)。

肌動學與代償模式分析

掌腱膜攣縮症 (DD) 術後的挑戰，在於恢復手指的全伸直和精細動作。由於手部功能的喪失，患者會在整個上肢動力鏈上產生代償：

• 屈肌的反射性鬆弛 (Post-ORIF): 雖然手術切除了攣縮的索狀物，但屈指肌腱必須重新適應新的、更長的動作幅度。術前長期屈曲的姿勢可能導致屈指肌和腕屈肌的功能性縮短 (shortened) 和高張力。
• 屈指肌群激痛點 (TrPs)： 長期的精細抓握和重複性活動容易激活前臂的屈指肌群和腕屈肌（如屈指淺肌 FDS、屈指深肌 FDP），產生激痛點 (TrPs)。這些激痛點 (TrPs) 的疼痛或無力感可能干擾術後伸展訓練。例如，肱肌 (Brachialis) 的激痛點 (TrPs) 可將疼痛轉移至拇指基部的掌腕關節背側。
• 精細動作無力： 手部內在肌群 (Intrinsic Hand Muscles)，如骨間肌 (Interossei) 和蚓狀肌 (Lumbricales)，對於手指的精確協調性（如書寫、扣鈕釦）至關重要。術後的僵硬和疼痛會抑制這些肌肉的功能。
• 近端激痛點 (TrPs) 與動力鏈： 手部功能障礙和不良姿勢（例如圓肩或頸部前引姿勢 Forward Head Posture）會導致近端肌肉的激痛點 (TrPs) 激活。
  上斜方肌 (Upper Trapezius) 和斜角肌 (Scalene Muscles) 的激痛點 (TrPs) 會將疼痛轉移至手臂遠端，影響手部功能恢復，並可能形成雙重壓迫 (Double-Crush Syndrome)。

因此，台北市物理治療的重點在於不僅要恢復手部的活動度，還要透過徒手治療 (Manual Therapy) 和運動治療 (運動治療) 來處理整個上肢的肌筋膜連鎖和動作控制。

疾病的自我檢查方式

掌腱膜攣縮症 (Dupuytren's Contracture) 患者應定期監測病情發展和術後恢復情況：

• 桌子測試 (Tabletop Test): 嘗試將手掌完全平貼在桌面上。如果手指（通常是無名指或小指）的掌指關節 (MCP) 或近端指間關節 (PIP) 無法平貼桌面，則表示有屈曲攣縮。
• 結節觸診： 輕柔觸摸手掌，尋找是否有結節或縱向索狀物。
• 伸展活動度測量： 測量受影響手指在 MCPJ 和 PIPJ 的伸直缺失角 (Flexion Contracture Angle)。
• 抓握力與功能： 嘗試進行捏合 (Pinch) 和抓握 (Grip) 動作。觀察是否有笨拙感或困難感。
• 疤痕檢查： 術後初期檢查疤痕處是否有緊繃感、壓痛或硬化。

鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

需要將掌腱膜攣縮症 (DD) 與其他手部問題區分開來：

• 板機指 (Trigger Finger): 板機指 (Trigger Finger) 表現為手指在屈伸時的機械性卡住或彈響，通常在掌指關節基部有結節壓痛。掌腱膜攣縮症 (DD) 則為手指屈曲攣縮，但缺乏彈響。
• 肌筋膜疼痛症候群 (MPS): 掌長肌 (Palmaris Longus) 肌肉中的激痛點 (TrPs) 症狀可能與 DD 混淆。激痛點 (TrPs) 的疼痛感通常是刺痛 (prickling sensation)，而 DD 結節的壓痛感通常是瀰漫性的痠痛 (diffuse soreness)。
• 腕隧道症候群 (CTS): DD 可能伴隨或壓迫正中神經 (Median Nerve)，但 CTS 主要症狀是麻木、感覺異常，而非機械性攣縮。

如有疑問，應諮詢專業醫療人員或安健維康物理治療所的黃博靖物理治療師。

常見的引發該疾病的原因

掌腱膜攣縮症 (Dupuytren's Disease, DD) 的病因學尚未完全明確，但它涉及強烈的遺傳傾向、環境因素和系統性疾病。

1. 遺傳與疾病特徵
   • 遺傳傾向 (Diathesis): 掌腱膜攣縮症 (DD) 具有遺傳性，被認為是一種常染色體顯性遺傳 (autosomal dominant trait)。
   • 高風險特徵 (Dupuytren’s Diathesis): 具有以下特徵的患者，被認為具有更積極的病情發展和更高的復發風險：
     • 雙側手部受影響。
     • 有家族史。
     • 發病年齡早（小於 50 歲）。
     • 男性。
     • 有異位病變 (Ectopic Lesions)，如指關節背側結節 (Knuckle Pads, Garrod Nodes)、腳底筋膜纖維瘤病 (Plantar Fibromatosis, Ledderhose disease) 或陰莖纖維瘤病 (Peyronie disease)。
2. 環境與機械性因素
   • 手部振動與重複性工作： 手部振動 (Hand Vibration) 被認為與掌腱膜攣縮症 (DD) 相關。重複性手工勞動 (Repetitive Manual Work) 也與 DD 有一定的職業相關性。這表明微創傷 (microtrauma) 可能參與了病變的發展。
   • 創傷與不動： 雖然創傷本身不是主要病因，但創傷 (trauma) 後的制動 (immobilization) 可能在具有遺傳傾向的個體中加速病情發展。例如，遠端橈骨骨折 (Colles Fracture) 被認為是 DD 的誘發因素之一。
3. 系統性與病理因素
   • 糖尿病： 糖尿病 (Diabetes Mellitus) 與 DD 相關，特別是需要胰島素治療的患者風險更高。
   • 吸菸與飲酒： 吸菸 (Cigarette Smoking) 和飲酒 (Alcohol Consumption) 都與 DD 相關。
   • 病理機制： 攣縮的發生部分是由肌成纖維細胞 (Myofibroblasts) 的收縮引起。這些細胞獲得了平滑肌的特徵（如肌動蛋白和肌球蛋白）。

物理治療所的專業介入，尤其是台北市物理治療師，在術後必須高度關注這些復發高風險因素，並在復健中納入預防策略。

手術方式

掌腱膜攣縮症 (Dupuytren's Contracture) 的治療通常在屈曲攣縮 (Flexion Contracture) 影響功能時進行。

物理治療的流程

掌腱膜攣縮症切除手術 (Fasciectomy for Dupuytren's Contracture) 的物理治療目標是：防止疤痕和肌腱沾黏，恢復手指的全伸直活動度，重建手部精細功能，並矯正上肢動力鏈的緊張和失衡。

1. 第一階段：急性期與保護期（術後 0-3 週）

   目標： 傷口與水腫管理，保護組織，維持活動度，處理激痛點 (TrPs)。

   1. 徒手治療 (Manual Therapy)
      • 水腫與疼痛控制： 應用冷療 (Cryotherapy) 或對比浴 (Contrast Baths) 減少水腫。採用輕柔的推撫按摩 (Stroking Massage) 促進血液和淋巴回流。
      • 遠端激痛點 (TrPs) 釋放： 在傷口周圍避免用力，重點處理因長期保護和姿勢不良而緊張的近端激痛點 (TrPs)。
      • 執行： 針對上斜方肌 (Upper Trapezius)、斜角肌 (Scalene Muscles) 和胸大肌 (Pectoralis Major) 的激痛點 (TrPs) 進行壓迫釋放 (Pressure Release) 或推撫按摩。
      • 目的： 解除雙重壓迫 (Double-Crush) 的影響，確保神經血流暢通。
      • 夾板保護與伸展： 根據手術類型，患者可能需要佩戴靜態 (Static) 或動態伸展夾板 (Dynamic Splints)。物理治療所會協助製作或調整夾板，確保手指保持在最大伸展 (Maximal Extension) 姿勢。
   2. 動作治療 (Movement Therapy)
      • 早期主動活動 (AROM)： 術後第一天即可開始溫和的活動，但需在夾板保護或物理治療師的指導下進行。
      • 動作範例 (肌腱滑動運動 Tendon Gliding Exercises)： 雖然掌腱膜攣縮症 (DD) 主要不是肌腱問題，但術後常伴隨肌腱沾黏。練習鉤拳 (Hook Fist) 和直拳 (Straight Fist) 以促進屈指肌腱滑動。
      • 發力重點： 動作必須慢速、溫和，且不應誘發疤痕撕裂或劇痛。
      • 關節活動度維持： 維持肘關節和肩關節的全範圍主動活動，防止關節僵硬。
      • 避免代償： 進行手指伸展時，避免過度屈曲手腕來「代償」手指的伸直。
2. 第二階段：亞急性期與關節鬆解期（術後 3-8 週）

   目標： 最大化伸展活動度 (Extension ROM)，特別是 PIPJ，疤痕軟化，重建肌力。

   1. 徒手治療 (Manual Therapy)
      • 疤痕鬆解 (Scar Mobilization)： 傷口癒合後，對疤痕進行深層摩擦按摩 (Deep Friction Massage)，以防止皮膚和屈指肌腱沾黏，並減少疤痕壓痛。
      • 關節鬆動術 (Joint Mobilization)： 針對掌指關節 (MCPJ) 和近端指間關節 (PIPJ) 進行被動滑動 (Passive Glides) 和牽引 (Traction)，以增加屈伸活動度。
      • 前臂激痛點 (TrPs) 處理： 針對前臂屈肌群和腕伸肌 (Wrist Extensors) 的激痛點 (TrPs) 進行壓迫釋放和後等長收縮放鬆 (PIR)。
   2. 動作治療 (Movement Therapy)
      • 積極伸展與強化： 使用動態夾板 (Dynamic Splinting) 或持續的被動牽引 (Passive Traction) 來獲得永久性 (Plastic) 的結締組織延長。
      • 動作範例 (長時間持續伸展 Prolonged Stretching)：
        • 預備： 坐姿，手掌朝上。
        • 動作本身： 將手指伸展至最大可忍受的伸直範圍，維持 20-30 秒。
      • 手指伸肌強化（拮抗肌訓練）：
        • 預備： 將橡皮筋套在所有手指上。
        • 動作本身： 緩慢將手指完全張開，強化伸指肌 (Extensor Digitorum)。
        • 注意發力： 保持手腕中立，專注於手指和手部的協同運動，避免屈曲手指的代償。
      • 手部內在肌群訓練：
        • 動作範例 (捏合訓練)： 使用輕阻力的治療泥 (Therapy Putty) 或橡皮筋，進行拇指對掌 (Opposition) 和捏合 (Pinch) 動作。
        • 發力重點： 強化手部內在肌群 (Intrinsic Muscles)，恢復手部精細操作的精確性。
3. 第三階段：慢性期與功能整合期（術後 8 週及以後）

   目標： 恢復最大抓握力量，將手部功能整合到工作和運動中。

   • 漸進式阻力訓練 (PRE)： 增加屈肌和伸肌的阻力訓練，提高抓握力。
   • 功能性動作模式訓練： 進行模擬日常活動的訓練，如擰轉 (Wringing)、開鎖、提重物等，確保手部在中立位下進行安全操作。

自我保健運動

自我保健著重於持續伸展和緩解激痛點 (TrPs)，以減少復發風險。

1. 持續性伸展
   • 手指/手腕長時間伸展： 每日數次將手指完全伸直，並保持手腕在伸直 (Extension) 位。可以利用桌角或牆壁輔助，維持低負荷長持續時間的伸展 (20–30 秒)。
   • 目的： 保持結締組織的塑性延長 (Plastic Elongation)，防止屈曲復發。
2. 前臂與肩頸激痛點釋放
   • 前臂屈肌激痛點 (TrPs) 自我壓迫： 使用按摩小球或手指，對前臂掌側的屈肌腹進行壓迫釋放。
   • 目的： 緩解屈肌張力，減少肌腱和關節的壓力。
   • 上斜方肌 (Upper Trapezius) 激痛點釋放： 使用泡棉滾筒或按摩小球靠牆或躺著對上斜方肌進行壓迫釋放，緩解頸肩緊張，減少轉移痛。

採用正確的姿勢、運動與動作來協助恢復

掌腱膜攣縮症切除手術 (Fasciectomy for Dupuytren's Contracture) 的長期預後，很大程度上取決於患者能否矯正導致上肢肌肉失衡的姿勢缺陷 (Postural Defects)。

1. 正確的靜態姿勢維持
   • 頸肩穩定性： 避免頸部前引姿勢 (Forward Head Posture, FHP) 和圓肩 (Rounded Shoulders)，這兩者都會激活上斜方肌 (Upper Trapezius) 和斜角肌 (Scalene Muscles) 的激痛點 (TrPs)。
     • 坐姿矯正： 確保肩胛骨處於下壓和後縮的中立位，保持軀幹穩定。
     • 辦公室人體工學： 電腦螢幕高度應與眼睛齊平，確保手臂在工作時有良好的支撐。
     • 避免代償： 避免在接聽電話或操作設備時聳肩，這會增加頸部和上背部肌肉的張力。
   • 手腕與手部姿勢：
     • 手腕中立位： 抓握或使用工具時，應盡量將手腕保持在中立位 (Neutral Position)。
     • 如何維持： 確保握持工具時手腕不處於過度屈曲或伸直。
     • 避免代償： 避免因手指伸直活動度不足，而習慣性地將手腕過度屈曲來代償手指的伸直，以免加劇前臂屈肌的緊張。
2. 正確的功能性動作模式
   • 抓握動作的矯正： 均勻施力，避免過度集中在受影響的手指和掌腱膜區域。
     • 放大握柄： 對於需要長時間抓握的工具，使用較粗的握柄，以減少屈指肌腱的過度用力。
     • 核心力量啟動： 提重物或執行強力抓握時，應先啟動核心肌群和肩胛骨穩定肌群，確保力量從近端傳遞到遠端。
     • 避免代償動作： 避免用精細捏合 (Pinch Grasp) 代替全掌抓握 (Power Grip)，以免過度加載手部內在肌群。
   • 推與撐的動作 (承重)： 重建手腕在承重下的穩定性 (Stability)。
     • 如何執行 (伏地挺身/撐地)： 在手腕中立位下，循序漸進地開始閉鎖動力鏈訓練 (Closed Kinetic Chain, CKC)。手掌均勻向下壓，確保力量均勻分散。
     • 避免代償動作： 避免讓手腕處於極度伸直 (Hyperextension) 的姿勢來承重，這會對手腕關節囊和屈肌造成不必要的張力。

台北市物理治療所的專業物理治療指導，能幫助您辨識並糾正這些運動模式障礙，確保功能性恢復持久穩定。

物理治療師的小叮嚀

掌腱膜攣縮症切除手術 (Fasciectomy for Dupuytren's Contracture) 的復健是一場對抗纖維化和攣縮復發的持久戰。

• 持續伸展是復健核心： 為了獲得結締組織的塑性延長 (Plastic Elongation)，必須在物理治療所指導下，每天進行多次、低負荷、長持續時間的伸展，特別是動態夾板的應用。
• 疤痕管理不可輕忽： 手術疤痕的徒手治療 (Manual Therapy) 是確保屈指肌腱自由滑動的關鍵。
• 注意復發和併發症： 術後需警惕複雜性區域疼痛症候群 (CRPS) 和神經症狀。具有掌腱膜攣縮症素質 (Dupuytren’s Diathesis) 的患者，應特別注意預防復發。
• 解決動力鏈緊張： 許多手部症狀源於頸部和肩部的激痛點 (TrPs)。台北市物理治療師會處理這些遠端問題，從根本上降低上肢整體張力。

問與答

• 掌腱膜攣縮症 (DD) 術後多久可以開始主動活動？
  通常在術後第一天即可開始溫和的手指主動屈伸活動，以防止肌腱沾黏。
• 為什麼手術後我還需要長時間佩戴伸展夾板？
  夾板用於提供持續的低負荷張力，以獲得結締組織的永久性延長 (Plastic Elongation)，防止攣縮復發。
• 手術後手指伸不直，是肌腱的問題嗎？
  屈指肌腱的功能通常是完整的；但掌腱膜攣縮症 (DD) 術後的手指伸不直，多是由於關節囊攣縮或屈肌肌腱短縮所致。
• 掌腱膜攣縮症 (DD) 術後會復發嗎？
  會。復發是掌腱膜攣縮症 (DD) 疾病過程的一部分。具有遺傳素質 (Diathesis) 的患者風險更高。
• 物理治療 (物理治療) 如何處理我術後的疤痕疼痛？
  物理治療所會使用深層摩擦按摩 (Deep Friction Massage) 等徒手治療 (Manual Therapy) 技術，軟化疤痕組織，減少壓痛。
• 哪些動作最容易誘發掌腱膜攣縮症 (DD) 的問題？
  重複性手工勞動和手部振動是公認的誘發因素，因此術後應調整工作姿勢和工具。
• 如果我的手指伸不直，可以請人用力幫我扳直嗎？
  不建議。暴力伸展可能導致神經血管損傷或誘發複雜性區域疼痛症候群 (CRPS)。應採用低負荷長持續時間的溫和伸展。

專業協助

掌腱膜攣縮症切除手術 (Fasciectomy for Dupuytren's Contracture) 的復健是手部治療中最複雜和要求最高的領域之一。

安健維康物理治療所 (https://www.ajwkptc.com) 提供高水準的台北市物理治療服務。我們的黃博靖物理治療師具備豐富的手部康復經驗，能夠：

• 精確保護與伸展： 根據手術類型和癒合狀態，定制動態伸展夾板和徒手治療 (Manual Therapy) 方案，安全地恢復伸展活動度。
• 消除筋膜張力： 處理從頸部、肩部到前臂的激痛點 (TrPs)，解除潛在的神經壓迫和轉移痛，確保功能恢復無礙。
• 預防復發： 透過運動治療 (運動治療) 和人體工學矯正，幫助您建立正確的動作模式，降低掌腱膜攣縮症 (DD) 復發的風險。

如果您需要專業的物理治療所協助，請聯繫我們：

參考資料

• Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine
• Evidence-based Orthopedics
• Fascial release technique
• Functional-Atlas-of-the-Human-Fascial-System
• Integrated sports massage therapy
• Magee 6 Orthopedic Physical Assessment
• Management of Common Musculoskeletal Disorders by Hertling
• Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual
• Orthopaedic Physical Therapy
• Textbook of Orthopedics
• Textbook of Orthopedics and Trauma (4 Volumes)
• Therapeutic Exercise Foundations and Techniques
• TriggerPointManualUpper
• Movement System
• essentials-of-physical-medicine-and-rehabilitation-musculoskeletal-disorders-pain-and-rehabilitation-musculoskeletal-disorders-pain-and-rehabilitation

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