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拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty)

撥開拇指根部劇痛的陰影：拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 的物理治療精準復健

本文大綱

  1. 前言
  2. 個案分享
  3. 疾病的介紹
  4. 疾病所在位置的解剖與關節的生物力學與肌動學
  5. 疾病的自我檢查方式
  6. 常見的引發該疾病的原因
  7. 手術方式
  8. 物理治療的流程
  9. 自我保健運動
  10. 採用正確的姿勢、運動與動作來協助恢復
  11. 物理治療師的小叮嚀
  12. 問與答
  13. 專業協助
  14. 參考資料

前言

您的拇指根部是否在進行擰開瓶蓋、使用鑰匙或強力捏合時感到劇烈疼痛，甚至連最基本的生活自理能力都被剝奪？當保守治療無法緩解拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 所針對的晚期拇指腕掌關節(CMC)關節炎，手術成為終結疼痛、恢復功能的選擇。然而，接受了拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 後，最常讓人困擾的症狀是拇指的穩定性和力量難以恢復，深怕手指變得僵硬無力。要確保拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 成功，並重建手部最關鍵的捏合功能，專業的物理治療，是確保拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 效果持久的唯一途徑。

個案分享

65歲的李女士是台北市一位熱愛烹飪的家庭主婦。長期以來，她右手拇指的腕掌關節 (CMC Joint) 因骨性關節炎 (OA) 磨損嚴重，導致拇指根部持續劇痛，尤其在切菜和擰毛巾時，疼痛指數飆高。她最終接受了拇指腕掌關節重建術 (CMC Arthroplasty)，切除了大多角骨 (Trapezium) 並進行韌帶重建懸吊 (LRTI)。術後初期，雖然疼痛感明顯減輕，但拇指因長期制動變得僵硬，且手腕橈側（靠近拇指側）感到無力，讓她害怕承重和用力抓握。她擔心無法再像以前一樣靈活地使用廚具，影響了她的生活樂趣。經由醫師轉介，李女士來到安健維康物理治療所，由黃博靖物理治療師為她設計復健計畫。黃物理治療師在評估中發現，李女士不僅有局部僵硬，她的前臂伸肌和肱橈肌 (Brachioradialis) 存在多處激痛點 (Trigger Points, TrPs)，這是長期以來不當抓握姿勢和代償所致。物理治療方案首先採用徒手治療 (Manual Therapy) 溫和地進行疤痕鬆解和手腕關節鬆動術 (Joint Mobilization)。接著，重點進行運動治療 (Movement Therapy)，強化手部內在肌群 (Intrinsic Hand Muscles)，特別是拇指外展 (Abduction) 和對掌 (Opposition) 的力量，同時矯正其拇指過度內收 (adduction/flexion) 的錯誤動作模式。在台北市物理治療所的專業指導下，李女士成功地恢復了拇指的穩定性和力量，重新掌握了精細捏合力，讓她得以重拾烹飪樂趣，實現了無痛的高品質生活。

疾病的介紹

拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 主要用於治療拇指腕掌關節關節炎 (CMC Joint Arthritis)，這是一種常見的退化性疾病。

疾病的定義

拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty)，特別是切除間置關節成形術 (Resection Interposition Arthroplasty) 或大多角骨切除術 (Trapeziectomy)，是治療拇指 CMC 關節炎的標準手術之一。手術涉及移除受損的大多角骨 (Trapezium)，然後使用肌腱移位 (Tendon Interposition) 或其他組織來填充空間，以緩解疼痛並維持活動度。

常見的症狀與體徵 (Symptoms and Signs)

需要進行拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 的患者，通常表現出以下症狀：

  • 拇指基部疼痛： 疼痛位於拇指 CMC 關節處，在捏合 (Pinching)、強力抓握或承重時加劇。
  • 捏合力與抓握力下降： 由於疼痛和關節不穩定，捏合力 (Pinch Strength) 和抓握力會顯著減弱。
  • 活動度受限： 拇指的外展 (Abduction) 和對掌 (Opposition) 活動度受限。
  • 關節壓痛和突出： CMC 關節處有壓痛，晚期可能出現方形肩 (square shoulder) 或關節輕微突出 (prominent)。

疾病的分級 (Eaton-Littler Classification)

雖然來源未直接提供分級內容，但 CMC 關節炎通常依據大多角骨 (Trapezium) 及其關節面的破壞程度分為四期，指導手術決策。

Eaton-Littler 臨床階段 描述 (Description) 治療考量 (Treatment Consideration)
I 級 關節不穩定，無或輕微磨損。 保守治療為主，包括物理治療和夾板。
II 級 關節間隙狹窄，大多角骨輕微硬化。 可能考慮關節成形術 (Arthroplasty) 或限制性活動。
III 級 關節面顯著磨損，大多角骨囊狀變性 (Cystic Changes)。 拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 的常見適應症。
IV 級 舟狀骨 (Scaphoid) 和橈骨 (Radius) 關節面也受累。 通常建議切除間置關節成形術。

疾病所在位置的解剖與關節的生物力學與肌動學

拇指 CMC 關節是手部最關鍵的關節，它的鞍狀 (saddle) 結構使其能夠進行大範圍的運動，以執行人類特有的對掌 (opposition) 功能。

CMC 關節的解剖與功能

拇指腕掌關節 (CMC Joint) 由大多角骨 (Trapezium) 和第一掌骨基部 (Base of the first Metacarpal) 組成。它是一個鞍狀關節，允許在多個平面上活動：屈曲 (Flexion) / 伸直 (Extension) 和內收 (Adduction) / 外展 (Abduction)。這些動作的組合形成了對掌 (Opposition) 的功能性環。

關鍵肌肉群：

  • 內在肌群 (Intrinsic Muscles): 魚際肌群 (Thenar Muscles)，包括拇指外展短肌 (Abductor Pollicis Brevis)、拇指短屈肌 (Flexor Pollicis Brevis) 和拇指對掌肌 (Opponens Pollicis, OP)。拇指對掌肌 (OP) 的功能對於精細捏合 (pinch) 和抓握至關重要。
  • 外在肌群 (Extrinsic Muscles): 如外展拇長肌 (Abductor Pollicis Longus, APL) 和伸拇長肌 (Extensor Pollicis Longus, EPL)。

生物力學與動作模式缺陷

CMC 關節的高活動度也使其容易受到退化性變化的影響。

  • 關節承載壓力： 拇指 CMC 關節在進行強力捏合 或抓握時，承受的壓力非常大，這加速了關節軟骨的磨損。
  • 動作模式缺陷 (Movement Impairment): 拇指 CMC 關節的病理學常與動作模式障礙有關。手部動力鏈中的動作精確度 (precision of motion) 對於預防組織刺激至關重要。拇指 CMC 輔助性過度活動症候群 (Thumb CMC Accessory Hypermobility Syndrome): 這是一種運動系統症候群 (Movement System Syndrome)，其特徵是拇指 CMC 關節的輔助性活動度過高 (accessory hypermobility)，可能導致關節輕微突出 (slightly prominent)。
  • 錯誤模式： 患者常傾向於使用拇指 CMC 內收/屈曲 (adduction/flexion) 模式或伸直/外展 (extension/abduction) 模式來進行動作。
  • 糾正作用： 物理治療必須識別並糾正這些優先動作模式 (preferred movement patterns)，例如在捏合時，強調拇指對掌肌 (OP) 的精確發力，而不是過度使用拇指內收肌 (Adductor Pollicis)，以減輕 CMC 關節的剪切應力。
  • 激痛點 (TrPs) 與動力鏈： 手部功能障礙與肌筋膜激痛點 (Myofascial Trigger Points, MTrPs) 密切相關。前臂激痛點： 前臂伸肌 (Wrist Extensors) 和屈肌 (Wrist Flexors) 的激痛點 (TrPs) 可將疼痛投射至手部。這些激痛點 (TrPs) 常由過度使用症候群 (overuse syndrome) 引起。
  • 肩頸激痛點： 斜角肌 (Scalenes) 和上斜方肌 (Upper Trapezius) 的激痛點 (TrPs) 會將疼痛轉移至手部，形成雙重壓迫 (Double-Crush)，必須透過徒手治療 (Manual Therapy) 解決。

疾病的自我檢查方式

拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 術後的自我檢查，應專注於拇指功能、穩定性和疼痛源。

檢查項目

  • 抓握力與捏合力測試：嘗試用患側手進行鑰匙捏合 (Key Pinch) 或三點捏合 (Three-jaw chuck pinch)。如果感到無力或不穩，則功能恢復不足。
  • 拇指對掌活動度： 嘗試將拇指指尖觸碰其他四指的指尖。活動範圍是否受限？
  • 關節穩定性檢查： 輕輕觸摸拇指 CMC 關節區域。在捏合時，是否有異常的晃動感或疼痛加劇。
  • 激痛點 (TrPs) 壓痛檢查： 按壓前臂橈側（例如肱橈肌）和魚際肌群 (Thenar Muscles)，檢查是否有局部壓痛 (spot tenderness) 或轉移痛 (referred pain)。

鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

拇指根部疼痛需要與其他疾病區分：

  • 狹窄性肌腱滑膜炎 (De Quervain's Disease): 影響拇指外展和伸直肌腱。
  • 腕隧道症候群 (Carpal Tunnel Syndrome, CTS): 引起手指麻木和感覺異常。CTS 的診斷需要結合體檢和肌電圖 (EMG/NCS)。瑜伽運動、神經滑動運動 (Nerve Gliding Exercises) 和腕骨鬆動術 (Carpal Bone Mobilization) 有助於改善 CTS 症狀。
  • 肌筋膜疼痛症候群 (MPS): 疼痛源於激痛點 (TrPs)，而非關節本身。

如有疑問，應諮詢專業醫療人員或安健維康物理治療所的黃博靖物理治療師。

常見的引發該疾病的原因

需要進行拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 的原因主要是退化性關節炎 (OA)，而術後功能恢復的挑戰則來自慢性過載和動作模式缺陷 (600+字/符)。

1. 退化與生物力學壓力

  • 骨性關節炎 (OA): 拇指 CMC 關節炎是最常見的拇指關節炎類型。高達 80% 的 CMC 關節炎為 OA。
  • 過度負荷： 重複性、高強度的捏合和抓握活動，對 CMC 關節施加巨大的機械應力 (mechanical stress)，加速了關節面的磨損。
  • 關節不穩定： CMC 關節的韌帶鬆弛 (ligamentous laxity)，特別是拇指 CMC 輔助性過度活動症候群 (CMC accessory hypermobility syndrome)，會導致關節活動時的精確度 (precision of motion) 不足，進一步加劇疼痛和退化。

2. 姿勢與肌筋膜連鎖缺陷

  • 慢性機械應力： 機械應力 (Mechanical Stresses) 是激痛點 (TrPs) 的常見持續性因素 (Perpetuating Factors)。
  • 前臂與手部激痛點 (TrPs)：拇指內收肌 (Adductor Pollicis) 的激痛點 (TrPs) 常因重複性強力抓握或精細操作而激活。
  • 肱橈肌 (Brachioradialis) 和伸腕肌的激痛點 (TrPs) 會將疼痛轉移至手部，導致手部笨拙 (clumsiness)。
  • 姿勢缺陷： 不當的姿勢 (poor posture)，如電腦工作時手腕姿勢不良 或圓肩 (Rounded Shoulders)，會導致斜角肌 (Scalenes) 等近端肌肉產生激痛點 (TrPs)。這些激痛點 (TrPs) 引起的轉移痛 (Referred Pain) 和神經症狀 會持續影響手部功能恢復。

安健維康物理治療所的物理治療專家將全面解決這些肌筋膜連鎖和動作模式缺陷，以預防術後疼痛和功能障礙的持續。

手術方式

治療拇指 CMC 關節炎 (CMC Joint Arthritis) 的手術主要目標是緩解疼痛和維持活動度。

1. 切除間置關節成形術 (Resection Interposition Arthroplasty)

  • 簡介： 這是治療晚期 CMC 關節炎最常見的手術。外科醫生切除大多角骨 (Trapezium)，並使用自體肌腱（如屈腕橈側肌 FCR 或外展拇長肌 APL）來重建韌帶並填充空間。
  • 優點： 提供了顯著的疼痛緩解 和良好的功能結果。
  • 缺點： 術後初期需要較長時間的制動 (immobilization)，可能導致拇指掌骨縮短 (proximal migration of the metacarpal)，並需要積極的物理治療來對抗僵硬和穩定性下降。

2. 人工關節置換術 (Total Joint Arthroplasty)

  • 簡介： 使用人工關節替換受損的關節面。
  • 優點： 旨在提供更好的穩定性和活動度。
  • 缺點： 可能存在植入物磨損和鬆動 (loosening) 的長期風險。

3. 關節融合術 (Arthrodesis/Fusion)

  • 簡介： 將大多角骨和第一掌骨固定在一起。
  • 優點： 提供了極佳的穩定性和無痛。
  • 缺點： 永久喪失 CMC 關節的活動度。通常適用於年輕、高需求或創傷後 CMC 關節炎的患者。

物理治療的流程

拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 的物理治療 (物理治療) 必須早期且精準，平衡保護癒合和功能重建，以恢復拇指的外展和對掌能力 (1000+字/符)。

第一階段：急性期與保護期（術後 0-4 週，制動期）

目標： 疼痛與水腫控制，絕對保護手術部位，維持非制動關節的活動度。

  1. 徒手治療 (Manual Therapy)
    • 水腫管理： 應用冷療 (Cryotherapy) 和輕柔推撫按摩 (Stroking Massage) 於非制動的手部和前臂。
    • 遠端與近端激痛點 (TrPs) 釋放：執行： 針對斜角肌 (Scalenes)、上斜方肌 (Upper Trapezius) 和前臂伸肌 (Wrist Extensors) 的激痛點 (TrPs) 進行壓迫釋放 (Pressure Release)。
    • 目的： 解除轉移痛 (Referred Pain)，預防雙重壓迫 (Double-Crush)。
  2. 動作治療 (Movement Therapy)
    • 非制動關節的活動 (AROM)：動作本身： 頻繁進行手指（除拇指外）和手腕（屈伸、尺橈偏差）的溫和主動活動 (AROM)。
    • 動作範例 (肩肘活動)： 維持肘關節和肩關節的全範圍主動活動，防止繼發性僵硬。
    • 發力重點： 避免對拇指 CMC 關節施加任何壓力或牽拉應力。
    • 夾板與保護： 患者需要佩戴前臂拇指人字形夾板 (Forearm-based thumb spica) 或石膏，確保拇指掌骨和腕關節得到保護。

第二階段：亞急性期與活動度重建期（術後 4-8 週，夾板移除後）

目標： 恢復拇指活動度，疤痕軟化，開始輕度肌力訓練。

  1. 徒手治療 (Manual Therapy)
    • 疤痕鬆解 (Scar Mobilization)： 對手術切口疤痕進行深層摩擦按摩 (Deep Friction Massage)。執行： 沿著和跨越疤痕進行垂直、平行和環形的揉捏，防止皮膚和深層組織的沾黏。
    • 關節鬆動術 (Joint Mobilization)： 針對 CMC 關節進行溫和的關節鬆動。動作範例： 進行 CMC 關節的輕柔牽引 (Distraction) 和掌側滑動 (Volar Glide)，以恢復拇指外展和對掌活動度。
    • 前臂和手部激痛點 (TrPs) 處理：執行： 針對拇指內收肌 (Adductor Pollicis) 和魚際肌群的激痛點 (TrPs) 進行壓迫釋放，解除笨拙感 (clumsiness)。
  2. 動作治療 (Movement Therapy)
    • 溫和主動活動度 (AROM) 與伸展：動作本身： 溫和開始拇指的屈曲、伸直、外展和對掌的主動活動。
    • 動作範例 (拇指對掌)： 將拇指指尖輕柔地觸碰小指尖。
    • 發力重點： 強調拇指外展肌群 (Abductor Pollicis Brevis) 的徵召，避免拇指內收肌 (Adductor Pollicis) 過度代償。
    • 等長收縮訓練 (Isometrics)：動作範例 (對掌等長)： 患側拇指輕柔地壓在另一隻手的手指或治療泥 (Therapy Putty) 上，進行對掌和外展的等長收縮。
    • 強度： 應從極低強度開始，確保不誘發疼痛和不穩定。

第三階段：慢性期與功能整合期（術後 8 週及以後）

目標： 恢復最大抓握力量和精細功能，矯正運動模式缺陷。

  • 漸進式阻力訓練 (PRE)：動作範例 (捏合強化)： 使用不同硬度的治療泥 (Therapy Putty) 進行捏合 (Pinch) 和抓握 (Grip) 強化訓練。
  • 動作範例 (手部內在肌群強化)： 針對拇指外展和對掌進行彈力帶阻力訓練。
  • 閉鎖動力鏈訓練 (Closed Kinetic Chain, CKC)：動作本身： 循序漸進地開始手掌承重訓練，例如靠牆輕壓或四點跪姿輕微承重。
  • 目的： 刺激本體感覺 (proprioception)，增強手腕和拇指的功能穩定性。

自我保健運動

自我保健著重於維持拇指活動度、強化對掌肌群，以及解除上肢激痛點 (TrPs)。

1. 溫和伸展與活動度維持

  • 拇指 CMC 關節伸展：執行： 輕柔地將拇指從手掌向外拉伸（外展和伸直），但應極為溫和，避免對 CMC 關節施加過度剪切力。
  • 屈肌群伸展：執行： 肘部伸直，手腕和手指伸向地面，伸展前臂屈肌群。

2. 激痛點 (TrPs) 自我壓迫釋放

  • 魚際肌群與內收肌釋放：執行： 使用按摩小球或另一隻手的手指，對手掌根部和拇指內側的魚際肌 (Thenar) 和內收肌 (Adductor) 進行輕柔壓迫。
  • 目的： 解除笨拙感，緩解精細動作引起的疼痛。
  • 前臂伸肌激痛點 (TrPs) 釋放：執行： 使用泡棉滾筒或按摩小球，對前臂伸肌群的激痛點 (TrPs) 進行持續壓迫，避免直接按壓手術疤痕。

採用正確的姿勢、運動與動作來協助恢復

拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 後，必須修正導致關節過載的姿勢缺陷和錯誤動作模式 (800+字/符)。

1. 正確的靜態姿勢維持

  • 上肢動力鏈矯正：
    • 姿勢目標： 避免因代償手部問題而引起的圓肩 (Rounded Shoulders) 和頸部前引姿勢 (FHP)。
    • 如何維持： 進行肩胛骨收緊 (scapular setting) 練習，確保胸椎中立。
    • 避免代償： 避免在接聽電話或操作設備時聳肩，這會激活上斜方肌 (Upper Trapezius) 的激痛點 (TrPs)。
  • 手腕與前臂姿勢：
    • 姿勢目標： 盡量在日常活動中保持手腕在中立位，拇指保持在輕微外展 (Abduction) 姿勢。
    • 如何維持 (電腦工作)： 依據人體工學建議，調整工作站，確保手腕在中立位操作鍵盤和滑鼠。
    • 避免代償： 避免讓拇指長時間處於過度內收 (adduction) 或過度伸直 (extension) 的位置。

2. 正確的功能性動作模式

  • 捏合與抓握動作矯正：
    • 動作目標： 矯正拇指 CMC 內收/屈曲 (adduction/flexion) 的優先動作模式，優化拇指對掌肌 (OP) 的發力。
    • 如何執行 (捏合)：分階段啟動： 捏合時，應有意識地啟動魚際肌群，讓拇指進行掌側外展 (Palmar Abduction)，而不是直接將拇指拉向掌心（內收）。
    • 避免過度用力： 使用較粗的握柄來分散抓握壓力。
  • 避免代償動作：
    • 避免在捏合時，將拇指過度內收（拇指 CMC 內收/屈曲模式），因為這會將壓力集中在關節重建處。
    • 避免讓手腕過度伸直 (extension) 來代償拇指的無力。

安健維康物理治療所的黃博靖物理治療師將透過運動治療 (運動治療) 和動作控制訓練 (Movement Control)，確保您建立精確且有效的功能性動作模式。

物理治療師的小叮嚀

拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 的復健是一個漫長但回報豐厚的旅程。

  • 嚴格遵守保護期： 術後初期，制動是為了確保韌帶和肌腱重建處的穩定性。在未經許可前，絕不能進行強力活動。
  • 早期活動與穩定性： 一旦解除制動，必須立即開始溫和的主動活動，並在物理治療所指導下，進行關節鬆動術，以對抗僵硬。
  • 重建捏合核心： 恢復功能的核心是強化拇指的外展和對掌 (Abduction and Opposition) 力量。同時，必須解決前臂伸肌和斜角肌的激痛點 (TrPs)，消除慢性疼痛的來源。

問與答

  • 拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 後，手指多久可以開始活動？

    通常在術後 4-6 週夾板移除後，才能開始溫和的主動活動，需依據手術類型決定。

  • 手術後，如果我感到手部有麻木感是正常的嗎？

    手部麻木可能與神經刺激或腕隧道症候群 (CTS) 有關，應尋求專業評估。

  • 為什麼物理治療師要檢查我的脖子和肩膀？

    頸部（如斜角肌）的激痛點 (TrPs) 會將疼痛轉移至手部，影響復健，需要通過徒手治療 (Manual Therapy) 處理。

  • 什麼時候可以開始用力捏合或提重物？

    通常在術後 12 週或更久，且經物理治療師確認拇指穩定性和力量充分恢復後，才能開始漸進式地進行強力承重。

  • 如果我感覺拇指變短了，這是正常的嗎？

    如果採用大多角骨切除術 (Trapeziectomy)，由於大多角骨被移除，第一掌骨可能會有輕微近端位移 (proximal migration)，屬於手術結果的一部分。

  • 物理治療師如何處理我手腕的疤痕？

    物理治療所會採用深層摩擦按摩 (Deep Friction Massage) 等徒手治療 (Manual Therapy) 技術，軟化疤痕組織，減少沾黏。

  • 拇指 CMC 關節炎復發的風險高嗎？

    切除間置關節成形術 (Arthroplasty) 旨在緩解疼痛，但如果不矯正錯誤的動作模式和姿勢缺陷，關節不穩定和疼痛仍可能持續。

專業協助

拇指腕掌關節(CMC)重建術 (CMC Arthroplasty) 的復健，是重建手部精細操作能力的關鍵。

安健維康物理治療所 (https://www.ajwkptc.com) 提供高水準的台北市物理治療服務。我們的黃博靖物理治療師專精於：

  • 精確穩定性訓練： 平衡保護和早期活動，重建拇指 CMC 關節的外展和對掌功能。
  • 動作模式矯正： 運用運動治療 (Movement Therapy) 糾正拇指 CMC 內收/屈曲 等不良動作模式，降低關節應力。
  • 激痛點 (TrPs) 根本治療： 透過徒手治療 (Manual Therapy) 處理前臂和肩頸部的激痛點 (TrPs)，確保整個上肢動力鏈的健康。

歡迎聯繫安健維康物理治療所，讓您的拇指重獲無痛、強勁的精細功能：

安健維康物理治療所 聯絡資訊

參考資料

  • Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine
  • Evidence-based Orthopedics
  • Fascial release technique
  • Integrated sports massage therapy
  • Magee 6 Orthopedic Physical Assessment
  • Management of Common Musculoskeletal Disorders by Hertling
  • Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual 3th
  • Orthopaedic Physical Therapy
  • Textbook of Orthopedics and Trauma (4 Volumes)
  • Therapeutic Exercise Foundations and Techniques 6th
  • TriggerPointManualUpper
  • Movement System
  • essentials-of-physical-medicine-and-rehabilitation-musculoskeletal-disorders-pain-and-rehabilitation-4e-2018-elsevier-pdf-free
  • neuromuscular rehabilitation in manual and physical therapies

 

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