重建膝蓋的動能核心：髕骨骨折開放性復位內固定手術 (ORIF of Patella Fracture) 的物理治療全攻略

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前言：該疾病最常讓人困擾的症狀

您是否因為跌倒或撞擊導致髕骨骨折 (Patella Fracture)，在接受開放性復位內固定手術 (ORIF of Patella Fracture) 後，最擔憂的不是疼痛，而是膝蓋完全無法主動伸直，以及長期的關節僵硬 (stiffness) 讓您無法蹲下或上下樓梯？髕骨骨折直接破壞了膝關節的伸膝機轉 (Extensor Mechanism)，而髕骨骨折開放性復位內固定手術 (ORIF of Patella Fracture) 的復健核心，便是在保護骨折穩定癒合與積極恢復活動度之間取得極度精確的平衡。任何過早或過大的主動伸膝力量都可能導致修復失敗，而過長的制動又會造成股四頭肌 (Quadriceps) 嚴重萎縮及關節僵硬。成功的 髕骨骨折開放性復位內固定手術 (ORIF of Patella Fracture) 復健，必須通過專業的 物理治療，確保重建髕骨的解剖學對位，並徹底克服股四頭肌失能，以恢復膝關節的動態功能。

個案分享

張女士，65歲，在家中跌倒導致髕骨橫向骨折 (Transverse Patella Fracture)，接受了張力帶鋼絲固定術 (Tension Band Wiring) 的髕骨骨折開放性復位內固定手術 (ORIF of Patella Fracture)。術後初期，她的膝蓋被固定在伸直位，雖然疼痛逐漸減輕，但她發現膝蓋周圍極度緊繃，難以彎曲，且股四頭肌難以收縮，導致在嘗試抬腿時患肢「拖泥帶水」。她深知髕骨骨折的復健難度高，擔心長期僵硬，因此來到 安健維康物理治療所 尋求專業協助。

黃博靖物理治療師 評估發現，張女士的股四頭肌存在嚴重的神經肌肉抑制，且髕骨活動度 (Patellar Mobility) 因腫脹和制動而明顯受限。在急性保護期，黃博靖物理治療師 嚴格遵循醫囑限制膝屈曲角度（如 $0-30^{circ}$），並重點使用徒手治療 (Manual Therapy) 進行髕骨鬆動術 (Patellar Mobilization) 的上下向滑動 (Superior/Inferior Glide)，以對抗僵硬。同時，進行股四頭肌等長收縮，以恢復VMO (Vastus Medialis Obliquus) 的啟動效率。進入功能期後，運動治療 (Movement Therapy) 逐步導入低負重閉鎖鏈運動 (CKC)，如迷你微蹲，並精準矯正張女士在負重時出現的膝過度伸直 (Khext) 模式。黃博靖物理治療師 強調，髕骨骨折開放性復位內固定手術 (ORIF of Patella Fracture) 的成功不僅是骨骼癒合，更在於重建伸膝機轉的動態控制。在 台北市物理治療所 專家的協助下，張女士最終成功恢復了膝關節功能，重拾活動能力，並徹底改善了長期以來的動作系統缺陷。

疾病的介紹

髕骨 (Patella) 是人體最大的籽骨 (sesamoid bone)，位於股四頭肌肌腱 (Quadriceps Tendon) 內。髕骨骨折 (Patella Fracture) 是膝關節常見的骨折類型。

疾病定義與症狀 (Definition, Symptom and Sign)

髕骨骨折最嚴重的後果是破壞了膝關節的伸膝機轉 (Extensor Mechanism)，喪失主動伸膝 (Active Extension) 能力。開放性復位內固定手術 (ORIF) 是將骨折碎片解剖學復位 (anatomical reduction) 並用鋼絲、螺釘或鋼板固定。

常見症狀 (Symptoms) 與徵兆 (Signs)：

• 膝蓋前方劇痛與腫脹：通常在創傷後立即出現。
• 無法主動伸膝：若為移位性骨折 (Displaced Fracture) 或完全性斷裂 (complete rupture)，患者無法將腿抬離床面。
• 可觸及的骨折間隙 (Palpable Gap)：特別是橫向骨折 (Transverse Fracture)，由於股四頭肌的牽拉，碎片間可能出現明顯的間隙。
• 髕骨叩擊徵 (Patellar Tap)：由於關節內積液或積血，膝關節可能呈現沼澤般的腫脹 (boggy effusion) 且髕骨叩擊徵陽性。
• 活動受限：主動和被動活動均受限。

疾病的分級 (Classification)

髕骨骨折通常根據骨折線和碎片的數量進行分類。

骨折類型 (Fracture Type)	描述 (Description)	臨床意義 (Clinical Significance)
橫向骨折 (Transverse Fracture)	最常見，骨折線水平穿過髕骨。	由於股四頭肌和髕骨肌腱的牽拉，通常是不穩定且需要ORIF，常使用張力帶 (Tension Band) 固定。
粉碎性骨折 (Comminuted Fracture)	骨骼碎裂成多個碎片。	涉及關節面 (articular surface) 的破壞，預後最差，創傷後骨性關節炎 (OA) 風險高。
垂直骨折 (Vertical Fracture)	骨折線垂直穿過髕骨。	通常非移位 (Undisplaced)，較難臨床診斷，可採用保守治療。
袖套骨折 (Sleeve Fracture)	發生於兒童（8-12歲），遠端骨極 (distal pole) 帶有關節軟骨 (articular cartilage) 和骨膜 (periosteum) 的一小片骨頭被拉出。	需要固定，若未固定可能導致髕骨增大。

疾病所在位置的解剖與關節的生物力學與肌動學

髕骨骨折的康復必須重建伸膝機轉 (Extensor Mechanism) 的功能，並確保髕骨股骨關節 (Patellofemoral Joint) 的精確追蹤 (precise tracking)。

相關解剖結構與功能

• 髕骨：位於股四頭肌肌腱內，是人體最大的籽骨。它作為一個滑車 (trochlea)，能增加股四頭肌的力量臂 (lever arm)，將伸膝力量提高約 30%。
• 股四頭肌 (Quadriceps)：四塊肌肉（股直肌 Rectus Femoris、股內側肌 Vastus Medialis、股外側肌 Vastus Lateralis、股中間肌 Vastus Intermedius）組成，對膝關節的伸直至關重要。
• 關節軟骨 (Articular Cartilage)：髕骨的關節面覆蓋著關節軟骨，其厚度可達 5.5 mm。骨折累及關節面時，即使是微小的不平整 (irregularity) 也會導致創傷後骨性關節炎 (OA)。

關節的生物力學與肌動學

髕骨骨折後的生物力學主要圍繞骨折固定、伸膝力量傳遞和髕骨追蹤的管理。

• 伸膝機轉的張力 (Tension)：髕骨骨折開放性復位內固定手術 (ORIF of Patella Fracture) 的穩定性取決於內固定器能夠抵抗股四頭肌的強大牽拉力 (pulling force)。在橫向骨折中，張力帶鋼絲固定術 (Tension Band Wiring) 通過將張力轉換為壓力 (compression)，實現骨折穩定。然而，在骨骼未癒合前，任何主動抗阻伸膝或深屈曲都會產生巨大的張力，極易導致修復失敗。
• 髕股關節接觸區 (Contact Area)：髕骨在股骨滑車溝 (Trochlear Groove) 上的接觸面積是動態變化的。
  • 在完全伸直 (Full Extension) 時，接觸面積最小，位於髕骨最下方。
  • 在屈曲 $45^{circ}$ 左右時，接觸面積最大。
  • 最大屈曲時，髕骨的最內側 (odd facet) 才與股骨接觸。
  • 這意味著在復健期間，必須考慮在不同角度下的髕股關節壓力 (PFJ reaction force)。
• 動作系統缺陷 (Movement System Impairment)：髕股關節疼痛常與肌肉失衡 (muscle imbalance) 和髕骨追蹤異常 (maltracking) 相關。
  • 股內側肌斜頭 (Vastus Medialis Obliquus, VMO) 失能：VMO 的作用是抵抗股外側肌 (Vastus Lateralis, VL) 的外拉力，維持髕骨在動態活動中的內側穩定。術後股四頭肌抑制會嚴重影響 VMO 的啟動時機，導致髕骨股骨功能缺失 (Patellofemoral Dysfunction)。
  • 膝過度伸直綜合症 (Knee Hyperextension Syndrome, Khext)：患者在站立時習慣性鎖死膝關節 (Genu Recurvatum)。這種不精確運動 (Imprecise Movement) 會對膝關節前方施加異常應力，影響修復後的關節軟骨和股四頭肌功能。
  • 膝外翻塌陷 (Valgus Collapse)：由臀中肌 (Gluteus Medius) 弱化導致的股骨內收和內旋，會增加髕骨的外拉力。矯正膝外翻是重建髕骨穩定的關鍵，這需要強化髖關節肌肉。

疾病的自我檢查方式

髕骨骨折開放性復位內固定手術 (ORIF of Patella Fracture) 術後的自我檢查應著重於伸膝功能、關節活動度及動態穩定性。

需要鑑別診斷的其他疾病：

• 股四頭肌/髕骨肌腱斷裂 (Quadriceps/Patellar Tendon Rupture)：也會導致伸膝機轉功能喪失。
• 髕股疼痛症候群 (PFPS)：疼痛位於髕骨周圍，但缺乏急性骨折史，通常與髕骨追蹤異常有關。
• 創傷後骨性關節炎 (Post-traumatic OA)：髕骨骨折 (ORIF of Patella Fracture) 術後常見的長期併發症，可通過 X 光片檢查關節間隙變窄或骨贅形成。

常見的引發該疾病的原因

髕骨骨折通常由直接撞擊 (Direct Blow) 或間接高張力 (Indirect High Tension) 引起，這兩種機制都對伸膝機轉造成巨大破壞。

創傷性應力與結構退化

• 直接創傷 (Direct Trauma)：
  • 機制：通常是跌倒時膝蓋直接撞擊地面（如摔倒在彎曲的膝蓋上）或儀表板撞擊。
  • 這會導致粉碎性或星狀骨折 (Stellate Fracture)。
• 間接高張力 (Indirect High Tension)：
  • 機制：當股四頭肌在膝關節屈曲時突然、強烈地收縮（例如，在嘗試避免跌倒時），會產生巨大的張力，超過髕骨的強度，從而導致橫向骨折。
  • 這類骨折通常伴隨骨折碎片移位。
• 高風險活動：涉及離心收縮 (eccentric contraction) 或爆發力的運動，如跳躍 (jumping) 或重量訓練，可能增加肌腱-骨骼單位的負荷。

既有結構缺陷 (Pre-existing Structural Deficits)

• 骨質疏鬆症 (Osteoporosis)：在老年患者中，骨質疏鬆會使骨骼強度下降，即使是輕微創傷 (trivial trauma) 也可能導致髕骨骨折。
• 髕骨肌腱/股四頭肌肌腱病變 (Tendinopathy)：慢性肌腱病變會導致肌腱退化 (tendinosis)，可能使髕骨在肌腱應力下發生撕脫性骨折 (avulsion fracture)。
• 動作系統缺陷 (Movement System Impairment)：長期的膝過度伸直綜合症 (Khext) 會導致股四頭肌和髕股關節承受異常應力。雖然這不是骨折的直接原因，但動作缺陷的存在會影響術後股四頭肌的精確控制，加劇關節僵硬和OA的風險。

醫源性因素 (Iatrogenic Factors)

• ACL 重建術：在從髕骨取骨-肌腱-骨移植 (Bone-Tendon-Bone Graft) 後，髕骨可能會因壓力集中 (stress risers) 而發生晚期骨折 (Late Fracture)。

手術方式

髕骨骨折開放性復位內固定手術 (ORIF of Patella Fracture) 的主要目標是重建伸膝機轉的連續性，恢復關節面的平整，並提供穩定固定。

手術方式 (Surgical Method)	描述 (Description)	優點 (Advantages)	缺點 (Disadvantages)
張力帶鋼絲固定術 (Tension Band Wiring)	使用鋼絲將骨折碎片加壓固定。鋼絲將股四頭肌的拉力轉化為壓力 (compression)，以達到穩定。	適用於橫向骨折 (Transverse Fracture)，提供動態穩定。	鋼絲可能導致軟組織刺激 (soft tissue irritation)，可能需要二次手術移除。
部分髕骨切除術 (Partial Patellectomy)	切除無法修復的小塊粉碎性骨折碎片，並縫合伸膝機轉。	適用於粉碎性或遠端極 (distal pole) 骨折。	關節面損失；長期可能導致股四頭肌力量下降。
環繞鋼絲 (Cerclage Wiring)	用鋼絲環繞髕骨，用於粉碎性骨折的輔助固定。	增強固定穩定性。	骨折片可能無法達到解剖學復位。
全髕骨切除術 (Total Patellectomy)	切除整個髕骨。	最終手段，適用於嚴重粉碎性骨折無法重建關節面或創傷後 OA 嚴重者。	伸膝力量顯著下降，膝關節功能受損。

物理治療的流程

髕骨骨折開放性復位內固定手術 (ORIF of Patella Fracture) 的 物理治療 必須在嚴格的肌腱保護和骨骼癒合下進行，目標是儘快安全地重建伸膝機轉的力量。

第一階段：急性與最大保護期 (Phase I: Acute Protective Phase, Weeks 0-4/6)

目標： 疼痛與腫脹控制，保護骨折固定穩定，嚴格限制主動伸膝，早期啟動股四頭肌。

第二階段：亞急性恢復期與穩定啟動期 (Phase II: Subacute Activation Phase, Weeks 4/6-12)

目標： 漸進增加屈曲 ROM（目標 $90^{circ}$），開始閉鎖鏈 (CKC) 強化，重建臀肌和核心力量。

第三階段：晚期與功能性期 (Phase III: Late/Functional Phase, Weeks 12+)

目標： 恢復最大肌力，重建動態動作模式，重返運動。

自我保健運動

自我保健應專注於解除肌筋膜 (Myofascia) 上的激痛點 (TrPs)，以維持髕骨活動度和肌肉功能效率。

1. 伸展運動 (Stretching)

在早期復健中，伸展必須輕柔，避免對修復肌腱和骨骼造成過度張力。

1. 膕旁肌伸展 (Hamstring Stretching)：目的：維持膕旁肌的彈性，有助於抵抗膝過度伸直 (Khext) 姿勢。
2. 小腿後側伸展 (Soleus/Calf Stretching)：目的：伸展比目魚肌 (Soleus)，這對於矯正膝過度伸直綜合症至關重要。
3. 髂脛束伸展 (ITB Stretching)：目的：減少膝關節外側張力，改善髕骨追蹤。

2. 按摩與筋膜放鬆 (Massage and Fascial Release)

4. 股四頭肌 SMR：工具/方法：使用泡棉滾筒 (Foam Roller) 或按摩小球 (lacrosse or tennis balls) 針對股四頭肌上的激痛點 (TrPs) 進行自我筋膜放鬆 (SMR)。注意避開手術切口部位。
5. 臀肌激痛點處理 (Gluteal TrP Release)：工具/方法：使用按摩小球針對臀大肌 (Gluteus Maximus) 和臀中肌 (Gluteus Medius) 上的激痛點進行壓力釋放。這對於恢復臀肌功能、預防膝外翻是必要的。
6. 髕骨自我鬆動 (Self-Patellar Mobilization)：
   • 目的：維持髕股關節 (Patellofemoral Joint) 活動度，預防髕骨低位。
   • 方法：平躺，膝蓋伸直，用手指輕柔推動髕骨上下移動。

採用正確的姿勢、運動與動作來協助恢復

髕骨骨折開放性復位內固定手術 (ORIF of Patella Fracture) 術後的長期穩定性，取決於患者是否能將精確運動 (precise movement) 模式融入日常生活，保護伸膝機轉。

1. 矯正靜態姿勢與核心穩定 (Static Posture Correction)

姿勢和核心穩定性是防止不精確運動 (Imprecise Movement) 的基礎，對於髕股關節的健康至關重要。

2. 動態動作模式矯正 (Correcting Dynamic Movement Patterns)

動態矯正目標是重建下肢動力鏈 (Lower Extremity Kinetic Chain) 的協同控制，特別是伸膝機轉的有效發力。

物理治療師的小叮嚀

問與答

問題 (Question)	解答 (Answer)
Q1: 髕骨骨折 (ORIF) 後多久可以開始主動伸直膝蓋？	A1: 必須在骨折穩定且物理治療師允許下，通常在 6 至 8 週後，才能開始主動收縮 (Active Extension)。
Q2: 髕骨骨折 (ORIF) 後多久可以開始負重？	A2: 依據骨折類型和穩定性，通常需要 6 至 12 週的非負重 (NWB)，需經 X 光片確認癒合穩定後才可開始部分負重 (PWB)。
Q3: 髕骨骨折 (ORIF) 復健最大的風險是什麼？	A3: 最大的風險是術後膝關節僵硬，特別是屈曲活動度的損失，以及創傷後骨性關節炎 (OA) 的發展。
Q4: 什麼是「膝過度伸直綜合症」(Khext)？	A4: 膝過度伸直綜合症是一種動作系統缺陷，指在站立時將膝蓋鎖死在過度伸直位置，必須透過物理治療矯正。
Q5: 為什麼髕骨骨折後要強調 VMO 的啟動？	A5: 股內側肌斜頭 (VMO) 是髕骨的動態穩定器，其力量不足會導致髕骨追蹤異常，引起髕股疼痛 (PFPS)。
Q6: 術後可以使用健身器材進行訓練嗎？	A6: 需在物理治療師指導下，從閉鎖鏈運動 (CKC) 開始，並避免開放式動力鏈 (OKC) 的終端伸直訓練，以保護修復部位。
Q7: 髕骨鬆動術 (Patellar Mobilization) 的目的是什麼？	A7: 髕骨鬆動術可以預防髕骨因制動導致的僵硬或髕骨低位 (Patella Baja)，維持膝關節活動度。

專業協助：安健維康物理治療所

參考資料

• Assessment and Treatment of Muscle Imbalance
• Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine
• Evidence-based Orthopedics
• Functional-Atlas-of-the-Human-Fascial-System-2015UnitedVRG
• Magee 6 Orthopedic Physical Assessment
• Management of Common Musculoskeletal Disorders by Hertling
• NASM-Essentials-of-Corrective-Exercise-Training
• Netter’s Sports Medicine
• Orthopaedic Physical Therapy
• Sports Injuries: Prevention, Diagnosis, Treatment and Rehabilitation
• Textbook of Orthopedics
• Textbook of Orthopedics and Trauma (4 Volumes)
• The Trigger Point Manual - The Lower Extremities
• Therapeutic Exercise Foundations and Techniques
• TriggerPointManualUpperMovement_System
• essentials-of-physical-medicine-and-rehabilitation-musculoskeletal-disorders-pain-and-rehabilitation-4e-2018-elsevier
• kinesiology_of_the_musculoskeletal_system
• kinetic-control

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