重獲膝關節自由：關節鏡關節內沾黏鬆解術 (Arthroscopic Lysis of Adhesions) 的物理治療精準復健

擺脫「膝凍」的枷鎖：關節鏡關節內沾黏鬆解術 (Lysis of Adhesions) 術後，閃電啟動 ROM 與核心穩定的物理治療戰略

台北市物理治療 專家帶您對抗纖維化與肌肉抑制，打破疼痛-僵硬-萎縮的惡性循環，重獲精確運動模式

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前言：該疾病最常讓人困擾的症狀

您是否經歷過膝關節手術後，膝蓋活動度不僅沒有改善，反而持續感到緊繃、僵硬 (stiffness)，無法完全伸直 (extension) 或彎曲 (flexion)，使得行走、蹲下或上下樓梯等日常活動變得異常困難？當膝關節的活動度 (Range of Motion, ROM) 因纖維化 (fibrosis) 或疤痕組織 (scar tissue) 的形成而嚴重受限，形成關節內沾黏 (Intra-articular Adhesions)，導致膝關節僵硬 (Arthrofibrosis) 時，患者常需進行關節鏡關節內沾黏鬆解術 (Lysis of Adhesions)。然而，手術僅是第一步，關節鏡關節內沾黏鬆解術 後最讓人擔憂的是沾黏的復發 (recurrence)，以及如何安全、快速地將手術中獲得的 ROM 維持下來，並克服長期制動導致的肌肉抑制。專業的 物理治療 必須在術後即刻介入，通過積極的徒手治療 (Manual Therapy) 和運動治療 (Movement Therapy)，打破疼痛-僵硬-萎縮的惡性循環，以徹底鞏固 關節鏡關節內沾黏鬆解術 的手術成果。

個案分享

林小姐，28歲，曾在半年前因前十字韌帶 (ACL) 重建術後，由於對疼痛的恐懼避免 (fear-avoidance) 行為和長時間的制動，導致膝關節出現嚴重僵硬，屈曲角度始終無法超過 90度。她被診斷為關節僵硬 (Arthrofibrosis)，並接受了關節鏡關節內沾黏鬆解術 (Lysis of Adhesions)。術後，林小姐的膝關節活動度雖然瞬間獲得改善，但隨之而來的是手術部位的腫脹和疼痛，她深怕沾黏再次長回來。

在 安健維康物理治療所，黃博靖物理治療師 制定了極為積極但受控的復健策略。黃博靖物理治療師 強調，術後即刻的活動度維持 至關重要。在急性期，治療重點在於徒手治療，包括軟組織鬆解 (Soft Tissue Mobilization) 和髕骨鬆動術 (Patellar Mobilization)，這對於處理因制動和手術造成的軟組織張力和肌間纖維化（疤痕組織）極為關鍵。同時，利用神經肌肉電刺激 (NMES) 輔助股四頭肌等長收縮，以對抗嚴重的神經肌肉抑制。在運動治療 (Movement Therapy) 階段，黃博靖物理治療師 發現林小姐長期存在臀肌 (Gluteal Muscles) 控制力不足導致的膝外翻 (Knee Valgus) 傾向，這是一種動作系統缺陷 (Movement System Impairment)。通過台北市物理治療所 專家的精確運動訓練，針對臀中肌 (Gluteus Medius) 進行強化，並矯正下肢動力鏈 (Lower Extremity Kinetic Chain)。林小姐不僅成功將膝關節屈曲角度恢復到 $130^{circ}$，更重要的是，她建立了正確的動態平衡和精確運動 (precise movement) 模式，從根本上解決了導致她長期僵硬的結構和動作問題。

疾病的介紹

關節僵硬 (Arthrofibrosis) 是指關節內或關節周圍疤痕組織或纖維組織 (fibrous tissue) 過度形成，導致關節活動度 (ROM) 顯著受限的狀態。

疾病定義與症狀 (Definition, Symptom and Sign)

關節內沾黏 (Intra-articular Adhesions) 是造成關節僵硬的主要病理機制。關節鏡關節內沾黏鬆解術 (Lysis of Adhesions) 是一種微創手術，用於切除這些纖維化或沾黏的組織，以恢復關節的運動學 (kinematics)。

常見症狀 (Symptoms) 與徵兆 (Signs)：

• 活動度顯著受限 (Significant ROM Limitation)：膝關節通常難以達到完全伸直（0度 至 5度 的 過度伸直）或完全屈曲（目標 135度）。
• 僵硬感 (Stiffness)：患者常抱怨關節在不活動之後會僵硬。這種僵硬感通常伴隨活動後疼痛。
• 保護性肌肉痙攣 (Protective Muscle Spasm)：由於疼痛和僵硬，周圍肌肉可能出現化學性肌肉緊繃 (chemical muscle holding) 或痙攣 (spasm)。
• 髕股疼痛 (Patellofemoral Pain)：由於髕骨 (Patella) 活動度受限，可能導致髕股關節 (Patellofemoral Joint) 壓力增加。

疾病的分級 (Grading of Stiffness)

雖然沒有標準的分級系統來衡量沾黏本身，但關節僵硬的嚴重程度是根據活動度受限的程度和對疼痛及功能的影響來評估。

• 輕度 (Mild)：活動度受限輕微，影響功能不大，可能透過積極物理治療改善。
• 中度 (Moderate)：活動度明顯受限，影響日常活動（如蹲下或爬樓梯），可能需要關節鏡關節內沾黏鬆解術。
• 重度 (Severe)：活動度受限嚴重，對生活品質產生重大影響，常需結合關節鏡關節內沾黏鬆解術和術後積極物理治療。

疾病所在位置的解剖與關節的生物力學與肌動學

膝關節的關節僵硬涉及關節囊 (capsule)、韌帶 (ligaments)、肌筋膜 (myofascia) 和皮膚 (skin) 等多層次結締組織 (connective tissue) 的纖維化和沾黏。

相關解剖結構與功能

關節囊和韌帶：關節囊和韌帶等結締組織在制動 (immobilization) 下會發生結構適應 (structural adaptation)。長期制動會導致纖維組織增生和水合作用 (hydration) 降低，從而形成沾黏。髕股關節 (Patellofemoral Joint) 的功能失調，也是膝關節僵硬的主要原因。軟組織功能失調（如水腫和淋巴瘀滯）也會促進纖維化和沾黏的發展。

髕股關節 (Patellofemoral Joint)：髕骨 (Patella) 是人體最大的籽骨 (sesamoid bone)。髕骨活動度的限制（特別是上下滑動）是膝關節僵硬和伸膝功能障礙的關鍵因素。

股四頭肌 (Quadriceps Femoris)：是膝關節唯一的強大伸肌。術後疼痛和制動會導致股四頭肌出現嚴重的神經肌肉抑制 (Neuromuscular Inhibition)，導致力量快速流失和萎縮 (atrophy)。

關節的生物力學與肌動學

關節鏡關節內沾黏鬆解術的生物力學核心在於重建精確運動 (precise movement) 和動態穩定性 (Dynamic Stabilization)。

疾病的自我檢查方式

關節鏡關節內沾黏鬆解術的自我檢查主要集中在活動度、疼痛模式和功能性代償上。

• 活動度範圍檢查 (ROM Assessment)：使用皮尺或手機應用程式，測量膝關節主動 (Active ROM) 和被動 (Passive ROM) 的屈曲和伸直角度。如果屈曲角度遠低於 135度 且伸直無法達到 0度，則活動度受限。
• 髕骨活動度檢查 (Patellar Mobility Test)：平躺，膝蓋伸直。輕柔地用手指在髕骨上緣、下緣、內側和外側進行滑動。檢查髕骨是否能在軟組織上自由移動。如果髕骨活動度受限，則可能存在髕骨周圍沾黏。
• 晨間僵硬 (Morning Stiffness)：注意早晨起來或不活動之後是否有明顯的僵硬感。
• 功能性活動觀察：在鏡子前觀察單腿下蹲或上下台階時，膝蓋是否出現向內塌陷（膝外翻塌陷）或膝過度伸直的代償。

需要鑑別診斷的其他疾病：

• 骨性關節炎 (Osteoarthritis, OA)：OA 伴隨關節腔變窄和骨刺 (osteophytes) 等骨性變化，而關節僵硬主要是軟組織問題。
• 肌筋膜疼痛症候群 (Myofascial Pain Syndrome, MPS)：MPS 引起的疼痛源於激痛點 (Trigger Points, TrPs)，雖然關節僵硬常伴隨 MPS，但沾黏問題需要通過關節鏡確認。
• 反射性交感神經失養症 (Reflex Sympathetic Dystrophy, RSD)：RSD 是一種疼痛症候群，常伴隨腫脹、皮膚溫度/顏色變化和活動度受限。如有疑問，應諮詢專業醫療人員。

常見的引發該疾病的原因

膝關節僵硬 (Arthrofibrosis) 很少是單一原因造成，通常是創傷、制動和神經肌肉抑制相互作用的結果。

創傷、制動與神經肌肉抑制

1. 術後或創傷後炎症 (Postoperative/Post-traumatic Inflammation)：機制：任何膝關節的創傷或手術（如 ACL 重建術、TKA、骨折固定術）都會引發炎症反應 (inflammation)。在肉芽期 (Granulation Phase)，纖維母細胞 (fibroblasts) 活躍，如果活動度不足或制動時間過長，會導致膠原蛋白 (collagen) 過度沉積，形成疤痕組織 (scar tissue adhesions) 和纖維化。軟組織功能失調（如水腫和淋巴瘀滯）也會促進纖維化和沾黏的發展。
2. 長期制動與缺乏活動 (Prolonged Immobilization)：機制：制動是導致關節僵硬的最常見原因之一。結締組織對制動的反應包括膠原纖維間的交聯增加，水合作用減少，從而導致組織的收縮和活動度受限。制動同時也會導致股四頭肌迅速萎縮和力量下降。
3. 關節源性肌肉抑制 (Arthrogenous Muscle Inhibition, AMI)：機制：膝關節疼痛和積液 (effusion) 會反射性地抑制股四頭肌的收縮能力。AMI 是導致股四頭肌失能和膝關節動態穩定性喪失的核心原因。如果股四頭肌不能有效收縮，患者會避免活動，進一步加劇僵硬。
4. 心理社會因素與恐懼避免 (Psychosocial Factors and Fear-Avoidance)：慢性疼痛通常是一種生物心理社會 (Biopsychosocial) 狀態。如果患者對活動產生恐懼避免信念 (Fear-Avoidance Beliefs, FAB)，他們會自我限制功能性活動 (self-limit functional activities)，導致肌肉和關節長時間處於制動狀態，進一步促進沾黏的形成。
5. 動作系統缺陷 (Movement System Impairment)：長期的不精確運動 (Imprecise Movement)（如膝過度伸直或膝外翻）會對膝關節的特定部位施加過度應力 (overstress)。這種不精確運動雖然不是關節鏡關節內沾黏鬆解術的直接原因，但如果不矯正，即使沾黏鬆解後，錯誤的載荷模式仍可能導致症狀復發或關節退化。

手術方式

關節鏡關節內沾黏鬆解術 (Lysis of Adhesions) 是治療頑固性關節僵硬 (Arthrofibrosis) 的主要手術方法，尤其當保守物理治療無法在合理時間內恢復活動度時。

物理治療的流程

關節鏡關節內沾黏鬆解術 (Lysis of Adhesions) 術後的 物理治療 必須是積極且具侵略性 (aggressive) 的，目標是立即維持手術中獲得的活動度，並防止沾黏復發。

自我保健運動

自我保健應集中在維持關節活動度和解除因代償而產生的肌筋膜問題。

1. 伸展運動 (Stretching)
   • 膕旁肌伸展 (Hamstring Stretching)：
     • 方法：坐姿或仰臥位，進行溫和伸展。維持膕旁肌的彈性有助於抵抗膝過度伸直。
2. 按摩與筋膜放鬆 (Massage and Fascial Release)
   • 疤痕和筋膜鬆解 (Scar and Fascial Release)：工具/方法：使用手指或按摩小球 (lacrosse or tennis balls) 對髕骨周圍、手術切口和股四頭肌進行徒手按摩 (Manual Massage)。這有助於分解疤痕組織 (scar tissue adhesions)。
   • 股四頭肌 SMR：工具/方法：使用泡棉滾筒 (Foam Roller) 滾動股四頭肌和髂脛束 (ITB) 上的激痛點 (TrPs)。激痛點被認為是肌筋膜疼痛症候群 (MPS) 的主要原因，需通過持續壓力或剝離按摩 (stripping massage) 處理。
   • 髕骨自我鬆動 (Self-Patellar Mobilization)：方法：平躺，膝蓋伸直，用手指推動髕骨上下移動。這是患者必須持續進行的自我護理，以鞏固手術成果。

採用正確的姿勢、運動與動作來協助恢復

關節鏡關節內沾黏鬆解術的長期成功，取決於消除導致關節應力的動作系統缺陷 (Movement System Impairment)。

1. 矯正靜態姿勢與核心穩定 (Static Posture Correction)

   姿勢和核心穩定性是重建動態平衡 (Dynamic Balance) 的基礎。

   • 避免膝過度伸直 (Avoid Knee Hyperextension, Khext)：維持姿勢：在站立或行走時，必須主動避免膝關節鎖死在過度伸直 (Genu Recurvatum) 位置。
     • 發力點：保持膝蓋微屈 (soft knee)。這需要主動啟動膕旁肌 (Hamstrings) 和比目魚肌 (Soleus)。膝過度伸直綜合症 是一種常見的動作系統綜合症。
     • 應避免的代償動作：避免搖擺背姿勢 (Swayback Posture)，這種姿勢會將重力線置於髖關節後方，並伴隨臀肌 (Gluteal Muscles) 定義不良。
   • 核心穩定 (Core Stabilization)：維持姿勢：強化腹橫肌 (Transversus Abdominis) 和多裂肌 (Multifidus) 等核心穩定肌群。核心穩定性的缺陷被認為會預測膝關節損傷風險。
     • 動作本身：進行橋式運動 (Bridge) 和平板支撐 (Plank)。
   • 單腿姿勢矯正：原則：在單腿負重時，應主動收縮臀中肌 (Gluteus Medius)，將股骨 (Femur) 向外側微旋，維持膝關節在中立位。這對於矯正膝外翻至關重要。
2. 動態動作模式矯正 (Correcting Dynamic Movement Patterns)

   動態矯正目標是重建下肢動力鏈 (Lower Extremity Kinetic Chain) 的協同控制，特別是衝擊緩衝的模式。

   • 下蹲與上台階動作 (Squatting and Step-Ups)：正確模式：進行閉鎖鏈運動 (CKC) 時，強調臀大肌發力，確保膝蓋始終與第二腳趾對齊。
     • 應避免的代償動作：膝外翻塌陷 (Valgus Collapse)：膝蓋向內側塌陷，這是不精確運動中最需要避免的模式。
     • 軀幹過度前傾 (Excessive Trunk Lean)：可能表示臀肌和核心無力。
   • 上下樓梯動作 (Stair Ambulation)：正確模式：在爬台階時，應強調將身體向上移動至膝蓋 (the body up to the knee)，而不是將膝蓋拉回至身體 (brings the knee back to meet the body)。
   • 提重和負重：原則：提重物時，應使用正確的下蹲模式，利用臀肌和核心發力，減少對膝關節的異常應力。

物理治療師的小叮嚀

關節鏡關節內沾黏鬆解術 (Lysis of Adhesions) 的復健是一場與時間賽跑的戰役，因為沾黏可能在數週內迅速復發。因此，復健具有高度時間敏感性 (time-sensitive)。

即刻與持續的 ROM：黃博靖物理治療師 提醒，術後即刻開始活動度訓練 (ROM) 是成功的唯一途徑。必須積極進行髕骨鬆動術 (Patellar Mobilization)，並配合高頻率、長時間的自我伸展，將手術中獲得的活動度鞏固下來。

對抗肌肉抑制與僵硬：使用神經肌肉電刺激 (NMES) 輔助股四頭肌的啟動，對抗關節源性肌肉抑制 (AMI)，這是預防關節僵硬的關鍵步驟。

矯正動作系統缺陷：關節僵硬往往是長期不精確運動 (Imprecise Movement) 或錯誤姿勢的結果。尋求 台北市物理治療所 專家的協助，通過運動治療 (Movement Therapy) 矯正膝過度伸直 (Khext) 和膝外翻 (Valgus) 等動作系統缺陷，是保護膝關節長期功能的根本策略。

問與答

專業協助

參考資料

• Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine
• Evidence-based Orthopedics
• Fascial release technique
• Functional-Atlas-of-the-Human-Fascial-System
• Integrated sports massage therapy
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• Management of Common Musculoskeletal Disorders by Hertling
• Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual 3th
• NASM-Essentials-of-Corrective-Exercise-Training
• Orthopaedic Physical Therapy
• Sports Injuries: Prevention, Diagnosis, Treatment and Rehabilitation
• Textbook of Orthopedics and Trauma (4 Volumes)
• The Trigger Point Manual - The Lower Extremities
• Therapeutic Exercise Foundations and Techniques 6th
• TriggerPointManualUpperMovement_System
• essentials-of-physical-medicine-and-rehabilitation-musculoskeletal-disorders-pain-and-rehabilitation-4e-2018-elsevier
• kinetic-control