迎向無痛人生：踝關節融合手術 (Ankle Arthrodesis/Fusion) 術後，重塑步態與保護鄰近關節的物理治療

疾病定義與症狀 (Definition, Symptom and Sign)

踝關節融合手術 旨在通過骨骼融合 (fusion) 的方式，永久性地固定距小腿關節 (talocrural joint)，從而消除關節疼痛 (joint pain)。此手術的原理是將脛骨 (Tibia) 和距骨 (Talus) 的關節面 (Articular Surface) 清除，並使用內固定 (Internal Fixation)（如螺釘、鋼板）促進兩塊骨骼長入 (bone ingrowth) 和融合 (union)。

常見適應症 (Indications)：

• 終末期踝關節關節炎：尤其是創傷後骨性關節炎 (Post-traumatic OA)。
• 嚴重畸形 (Severe Deformity)：當踝關節對位不良，且不適用於全踝關節置換術 (TAA) 時。
• 關節不穩定 (Instability)：在嚴重創傷或神經性關節病 (Neuropathic Arthropathy)（如 Charcot 關節）中，融合術提供最高的穩定性。

常見症狀 (Symptoms) 與徵兆 (Signs)：

• 致殘性疼痛：長期、持續的承重疼痛，無法通過保守治療緩解。
• 僵硬與活動度受限：踝關節蹠屈 (plantarflexion) 和背屈 (dorsiflexion) 範圍顯著減少。
• 步態異常 (Abnormal Gait)：由於疼痛和僵硬，行走時會出現跛行 (antalgic gait)。
• X 光發現：關節腔變窄 (joint space narrowing)、骨刺 (osteophytes)。

疾病的分級 (Fusion Position Requirement)

踝關節融合手術 的成功不僅取決於融合率 (rate)，更重要的是融合位置 (optimum position)。錯誤的融合位置會增加鄰近關節的應力，影響步態和長期療效。

相關解剖結構與功能

• 距小腿關節 (Talocrural Joint)：由脛骨 (Tibia)、腓骨 (Fibula) 和距骨 (Talus) 構成。此關節主要負責背屈 (dorsiflexion) 和蹠屈 (plantarflexion)。
• 距下關節 (Subtalar Joint, STJ)：位於距骨和跟骨 (Calcaneus) 之間。融合術後，STJ 成為最重要的運動單元 (mobile unit)，負責內翻 (inversion) 和外翻 (eversion)。
• 中足關節 (Midfoot Joints)：包括跗骨間關節 (intertarsal joints)，它們在正常步態中提供衝擊緩衝 (shock absorption) 和適應不平坦表面的功能。

關節的生物力學與肌動學

踝關節融合手術 的長期挑戰在於鄰近關節退化 (Adjacent Joint Degeneration)。文獻報告，在中期隨訪中，高達 50% 到 90% 的患者出現同側後足 (ipsilateral hindfoot)（主要在距下關節）的退化。

• 代償運動與鄰近關節載荷 (Compensation and Adjacent Load)：距小腿關節的固定消除了正常步態中所需的背屈 (dorsiflexion) 和蹠屈 (plantarflexion) 活動度。為了彌補踝關節的 ROM 損失，膝關節和髖關節必須產生更大的動作 (greater excursion)，同時距下關節和中足關節被迫承受異常應力。
• 步態分析 (Gait Analysis) 顯示，踝關節融合會改變膝關節和髖關節的運動學 (kinematics) 和動力學 (kinetics)。術後復健的目標是訓練這些近端關節以有效且精確的方式代償，並保護距下關節 (STJ)。
• 融合位置的生物力學影響 (Biomechanical Impact of Fusion Position)：融合位置是決定鄰近關節和步態的關鍵。如果踝關節被固定在不理想的位置（例如內翻或過度蹠屈），將會導致載荷分佈嚴重不均，增加距下關節的應力。物理治療必須確保融合後踝關節在中立位，並優化足部對位。
• 動態穩定性與動作系統缺陷 (MSI and Dynamic Stability)：
  • 即使關節已融合，下肢動力鏈 (Lower Extremity Kinetic Chain) 仍需要動態穩定性 (Dynamic Stabilization)。
  • 臀肌無力 (Gluteal Weakness)：髖關節和核心的穩定性是下肢動力鏈的基石。臀中肌 (Gluteus Medius) 力量不足，會導致在單腿承重時出現軀幹側傾 (trunk leaning) 或膝外翻塌陷 (Valgus Collapse)。這些近端缺陷會導致載荷分佈異常，增加融合關節和鄰近關節的應力。
  • 足部對位不良：足部過度內旋 (Excessive Foot Pronation) 是一種常見的下肢姿勢變形 (Lower-Extremity Postural Distortion)。融合術後，這種不精確運動 (Imprecise Movement) 模式可能會被放大，進一步增加距下關節和中足的應力。

需要鑑別診斷的其他疾病：

• 距下關節骨性關節炎 (Subtalar OA)：這是踝關節融合術最常見的鄰近關節退化。
• 非融合 (Nonunion)：若融合區持續疼痛，可能是骨不癒合。
• 脛後肌腱病變 (Tibialis Posterior Tendinopathy)：疼痛位於內踝 (medial malleolus)，可能由足部對位不良引起。
• 類風濕性關節炎 (Rheumatoid Arthritis)：融合術也用於治療 RA 引起的踝關節病變。

創傷、退化與生物力學缺陷

• 創傷後骨性關節炎 (Post-traumatic Arthritis)：
  • 機制：這是導致踝關節關節炎的最主要原因。先前踝關節骨折 (Ankle Fracture) 或嚴重韌帶損傷若導致關節面 (Articular Surface) 損傷和踝關節窩 (Ankle Mortise) 不協調 (incongruence)，即使進行了開放性復位內固定手術 (ORIF)，長期仍可能導致關節炎。
• 退化性疾病 (Degenerative Disease)：骨性關節炎 (Osteoarthritis, OA)：OA 引起的致殘性疼痛和僵硬是 踝關節融合手術 的主要適應症。
• 類風濕性關節炎 (Rheumatoid Arthritis, RA)：RA 是一種炎症性關節炎，會導致踝關節的關節破壞 (joint destruction) 和畸形 (deformity)。
• 先前手術失敗 (Failed Previous Surgery)：
  • ORIF 術後癒合不良 (Malunion)：踝關節骨折若癒合在不良對位，會導致異常承重和嚴重疼痛。如果存在關節炎和距骨半脫位 (subluxation of the talus)，則需進行融合術。
  • 全踝關節置換術 (TAA) 失敗：在人工關節鬆動 (implant loosening) 或嚴重感染的情況下，可能需要將 TAA 轉換為融合術。
• 動作系統缺陷與不精確運動 (MSI and Imprecise Movement)：
  • 踝關節病變的根源往往不僅在於局部，而是整個下肢動力鏈的不精確運動 (Imprecise Movement)。
  • LPHC 穩定性不足：腰椎-骨盆-髖關節複合體 (LPHC) 的穩定肌群（如臀中肌和核心）無力，會導致在動態活動中，股骨 (Femur) 內收 (adduction) 和內旋 (internal rotation)。這會導致膝外翻塌陷，增加踝關節的剪切力 (shear force)。
  • 足部過度內旋 (Excessive Foot Pronation)：這種動作系統缺陷 會改變足弓 (foot arch) 的結構，並使踝關節在負重時承受異常載荷，加速關節軟骨磨損。
  • 膝過度伸直綜合症 (Knee Hyperextension Syndrome, Khext)：習慣性鎖死膝蓋 (Genu Recurvatum)，會影響膕旁肌的收縮，導致下肢在步態中缺乏動態控制。

第一階段：急性與最大保護期 (Phase I: Acute Protective/NWB Phase, Weeks 0-8/12)

目標： 疼痛與腫脹控制，嚴格保護融合區，維持非負重 (NWB) 狀態，維持近端和遠端關節活動度，避免攣縮 (contracture)。

• 徒手治療 (Manual Therapy)：
  • 水腫與疼痛控制：持續使用冰敷 (Cryotherapy)、抬高 (Elevation) 和壓迫 (compression)。
  • 軟組織鬆解 (Soft Tissue Mobilization)：物理治療師 進行小腿後側的推撫法 (Stroking) 和筋膜鬆解 (Fascial Release)，以減少水腫和軟組織沾黏 (adhesions)。
  • 鄰近關節鬆動術 (Adjacent Joint Mobilization)：距下關節 (STJ) 和中足關節 (midfoot joints) 進行輕柔的附屬運動 (accessory motion) 鬆動術，如內翻 (inversion) 和外翻 (eversion)，以預防僵硬並最大化其代償活動度。
• 動作治療 (Movement Therapy) - NWB 與初期肌力
  • 負重限制：嚴格非負重 (NWB) 狀態，直到 X 光片確認骨骼癒合穩定（通常 8 至 12 週）。
  • 非承重活動度訓練 (NWB ROM)：動作：進行腳趾的屈伸 (toe flexion/extension)、膝關節和髖關節的主動活動度訓練。
  • 肌肉啟動：動作：小腿肌肉（腓腸肌/比目魚肌）進行低閾值的等長收縮 (Isometrics)。
  • 增強方式：利用神經肌肉電刺激 (NMES) 輔助小腿肌肉和脛前肌的啟動，對抗肌肉萎縮和神經抑制。
  • 近端穩定訓練：進行核心和臀肌的等長收縮，例如腹橫肌 (Transversus Abdominis) 的腹部內收動作 (Drawing-in Maneuver)。

第二階段：亞急性恢復期與漸進載荷期 (Phase II: Bone Union/PWB Phase, Weeks 8/12-20)

目標： 恢復全範圍近端活動度，開始漸進式負重 (PWB)，重建肌力和動態平衡。

• 徒手治療 (Manual Therapy)：
  • 關節與軟組織鬆解：物理治療師 對距下關節 (STJ) 進行更積極的鬆動術，以確保其內翻/外翻活動度達到最大。
  • 疤痕組織按摩 (Scar Tissue Massage)：對手術切口進行深層橫向摩擦按摩 (Deep Transverse Friction Massage)，防止纖維化 (fibrosis)。
  • 激痛點處理 (TrP Release)：針對小腿三頭肌、腓骨肌群 (Peroneal Muscles) 和脛前肌上的激痛點 (TrPs) 進行持續壓力 (sustained pressures) 鬆解。
• 動作治療 (Movement Therapy) - CKC 優先與平衡訓練
  • 漸進負重 (Progressive Weight Bearing)：原則：從部分負重 (PWB) 逐步過渡到全負重 (FWB)。必須使用輔助器 (assistive devices)（如拐杖），避免代償性跛行。
  • 閉鎖鏈運動 (CKC)：動作：雙腿微蹲 (Mini Double Leg Squats)、重心轉移訓練 (Weight Shifting)。
  • 近端肌力強化 (Proximal Strengthening)：動作：貝殼式 (Clamshells)、側抬腿 (Side Lying Leg Raises)，專注於臀中肌的啟動。預備動作：確保骨盆穩定。
  • 本體感覺訓練 (Proprioception)：動作：在雙腿上進行平衡訓練，注意踝關節的載荷分佈。

第三階段：晚期與功能性期 (Phase III: Functional Integration Phase, Weeks 20+)

目標： 重建功能性動作模式，優化代償步態，重返日常活動，保護鄰近關節。

• 動作治療 (Movement Therapy) - 功能性整合與動作控制
  • 功能性步態訓練 (Functional Gait Training)：矯正性運動治療：黃博靖物理治療師 專注於優化代償性步態。由於踝關節缺乏背屈，必須訓練膝關節和髖關節在步態支撐期 (stance phase) 進行更大的屈曲和伸展，以模擬腳踝搖擺 (rocker) 功能。動作：膝過度伸直 (Khext) 的矯正。訓練患者在站立和行走時保持膝蓋微屈 (soft knee)。
  • 進階本體感覺與神經肌肉整合：動作：單腿平衡訓練，逐步轉移到不穩定表面（如平衡板 wobble board）進行擾動訓練 (Perturbation Training)。
  • 動作模式矯正 (Movement Pattern Correction)：動作：進行單腿下蹲 (Single Leg Squat)，指導患者啟動臀中肌 (Gluteus Medius)，避免膝外翻塌陷 (Valgus Collapse) 和足部過度內旋 (Excessive Pronation)。應避免的代償動作：避免軀幹過度側傾或前傾。
  • 功能性整合訓練：動作：台階上下 (Step-ups/Step-downs)、弓箭步 (Lunges)，這些訓練必須強調髖關節的伸展和膝關節的離心控制 (eccentric control)。

1. 伸展運動 (Stretching)

由於踝關節被固定，伸展的重點轉向膝關節和髖關節周圍的肌群，以維持步態所需的活動度。

• 小腿三頭肌伸展 (Triceps Surae Stretching)：目的：如果術中未進行跟腱延長術，則需要溫和伸展，以避免小腿攣縮 (contracture)。方法：站立位，將患腿在後方，膝蓋伸直（伸展腓腸肌），或膝蓋微屈（伸展比目魚肌）。
• 髖屈肌伸展 (Hip Flexor Stretching)：目的：改善髖關節伸展，以補償踝關節推蹬期的 ROM 損失。方法：弓箭步 (Lunge) 姿勢，向後推動骨盆。

2. 按摩與筋膜放鬆 (Massage and Fascial Release)

• 疤痕組織按摩 (Scar Tissue Massage)：方法：在切口癒合後，對手術疤痕進行深層橫向摩擦按摩 (Deep Transverse Friction Massage)，防止沾黏。
• 小腿 SMR (Calf SMR)：工具/方法：使用泡棉滾筒 (Foam Roller) 或按摩小球 (lacrosse ball) 針對小腿三頭肌上的激痛點 (TrPs) 進行自我筋膜放鬆 (SMR)。
• 臀肌 SMR：工具/方法：使用按摩小球對臀中肌和臀大肌 (Gluteus Maximus) 進行壓力釋放，這對於重建LPHC穩定性至關重要。

1. 矯正靜態姿勢與核心穩定 (Static Posture Correction)

靜態姿勢的精確控制能減少下肢動力鏈的異常載荷 (abnormal load)。

• 避免膝過度伸直 (Avoid Knee Hyperextension, Khext)：維持姿勢：在站立時，必須主動避免膝關節鎖死在過度伸直 (Genu Recurvatum) 位置。膝過度伸直綜合症是一種常見的動作系統缺陷。發力點：保持膝蓋微屈 (soft knee)，主動啟動膕旁肌 (Hamstrings) 和比目魚肌 (Soleus)。應避免的代償動作：避免搖擺背姿勢 (Swayback Posture)，這種姿勢常伴隨臀肌 (Gluteal Muscles) 定義不良。
• 核心穩定 (Core Stabilization)：維持姿勢：強化腹橫肌 (Transversus Abdominis) 和多裂肌 (Multifidus) 等核心穩定肌群。動作本身：進行腹橫肌的腹部內收動作 (Drawing-in Maneuver)，以重建核心穩定。核心穩定的缺陷是導致下肢動態失衡的風險因素。
• 優化足部對位 (Optimizing Foot Alignment)：原則：由於踝關節被固定在一個靜態位置，足部對位變得極為重要。對於存在足部過度內旋 (Excessive Pronation) 或平足的患者，應在物理治療師指導下考慮使用矯正鞋墊 (orthoses)，以優化足部對位，確保載荷均勻傳遞到距下關節和中足。

2. 動態動作模式矯正 (Correcting Dynamic Movement Patterns)

動態矯正目標是重建步態中樞 (gait center) 的控制能力，將背屈的損失轉移到膝蓋和髖關節。

• 下蹲與上台階動作 (Squatting and Step-Ups)：正確模式：進行閉鎖鏈運動 (CKC) 時，強調臀大肌 (Gluteus Maximus) 發力，確保膝蓋始終與第二腳趾對齊。應避免的代償動作：膝外翻塌陷 (Valgus Collapse)：膝蓋向內側塌陷，提示臀肌無力。足部過度內旋：在承重時，足弓塌陷，應嚴格避免。
• 步態訓練 (Gait Training)：原則：在 台北市物理治療所 的指導下，糾正術後可能出現的跛行。訓練患者在站立支撐期 (single limb support) 避免軀幹搖擺，並使用髖關節微幅活動來模擬踝關節功能。
• 上下樓梯動作 (Stair Ambulation)：正確模式：在爬台階時，應強調將身體向上移動至膝蓋 (the body up to the knee)，而不是將膝蓋拉回至身體 (brings the knee back to meet the body)。
• 避免高衝擊活動：原則：踝關節融合手術 的患者通常應避免高衝擊和高重複性活動，如跑步或跳躍，以保護人工植入物和鄰近關節。