擺脫「腳踝關節炎」的終極折磨：全踝關節置換術 (Total Ankle Arthroplasty) 術後，從骨整合保護到動態平衡重建的物理治療核心戰略

台北市物理治療 專家解析，如何安全恢復功能性活動度，保護植入物，並消除導致關節炎的下肢不精確運動模式

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前言：該疾病最常讓人困擾的症狀

您是否因踝關節關節炎 (Ankle Arthritis) 到了末期，飽受持續性劇痛、關節僵硬 (stiffness) 和活動度受限 (reduced function) 的困擾，使得您連最基本的行走都變得舉步維艱？當距小腿關節 (talocrural joint) 發生嚴重且具症狀性的關節炎時，傳統上唯一的選擇是踝關節融合術 (Ankle Arthrodesis)，雖然能緩解疼痛，但卻犧牲了關節活動度 (functional motion)。全踝關節置換術 (Total Ankle Arthroplasty, TAA) 作為一種手術選擇，提供了減輕疼痛並保留功能性活動度的可能性。然而，全踝關節置換術 術後最關鍵的挑戰是如何在保護植入物 (implants) 進行骨整合 (osseointegration) 的同時，安全且有效地恢復踝關節和小腿肌肉 (calf muscles) 的力量與精確運動 (precise movement) 能力。專業的 物理治療 介入對於確保 全踝關節置換術 成功至關重要，它不僅幫助患者度過非負重 (Non-Weight Bearing, NWB) 期，更重要的是，它能恢復下肢動力鏈 (Lower Extremity Kinetic Chain) 的動態穩定性 (Dynamic Stabilization)，減少對人工關節和鄰近關節 (adjacent joints) 的應力。

個案分享

李先生，62歲，曾在 20 年前因嚴重踝關節骨折 (Ankle Fracture) 導致創傷後骨性關節炎 (Post-traumatic OA)。近五年來，他的踝關節疼痛日益嚴重，特別是踝關節背屈 (dorsiflexion) 角度極為受限，影響了他的正常步態和長距離行走。經診斷為終末期踝關節關節炎 (End-Stage Ankle Arthritis)，他接受了全踝關節置換術 (Total Ankle Arthroplasty)。術後初期，他因害怕植入物鬆動而不敢活動，且長期疼痛導致小腿肌肉 (calf muscles) 嚴重萎縮。

他來到 安健維康物理治療所 尋求 台北市物理治療 專家 黃博靖物理治療師 的幫助。黃博靖物理治療師 制定了分階段、嚴格遵循負重限制的復健協定。在急性期，由於需要保護骨整合，李先生處於非負重狀態。黃博靖物理治療師 採用徒手治療 (Manual Therapy) 進行疤痕組織 (scar tissue) 鬆解，並對未被固定的距下關節 (Subtalar Joint) 和遠端足部 (forefoot) 進行輕柔鬆動 (mobilization)，以防止僵硬 (stiffness)。在動作治療 (Movement Therapy) 方面，輔助小腿肌肉進行等長收縮 (Isometrics)，以對抗嚴重的神經肌肉抑制。進入功能期後，黃博靖物理治療師 發現李先生由於長期跛行，已形成臀中肌 (Gluteus Medius) 力量不足導致的近端動作系統缺陷 (Proximal Movement System Impairment)。通過在 台北市物理治療所 專家的指導下，李先生專注於單腿平衡 (Single-Leg Balance) 訓練和臀肌強化，矯正足部過度內旋 (Excessive Pronation) 的不精確運動模式。最終，李先生不僅恢復了足夠的背屈活動度（這是 全踝關節置換術 的優勢），更重要的是，他重建了穩定的下肢動力鏈，實現了無痛、正常的生活和休閒活動。

疾病的介紹

疾病定義與症狀 (Definition, Symptom and Sign)

全踝關節置換術 (Total Ankle Arthroplasty, TAA) 是一種外科手術，旨在構建一個新的可移動關節 (construct a new mobile joint)，將踝關節 (talocrural joint) 的原有關節面 (Articular Surface) 替換為人工植入物 (artificial implants)，通常是金屬、聚乙烯 (polyethylene) 和/或陶瓷的組合。

• 適應症 (Indications)：TAA 是針對距小腿關節 (talocrural joint) 發生嚴重 (advanced)、有症狀 (symptomatic) 的關節炎 (arthritis)，且保守治療失敗的患者。這包括：
  • 晚期骨性關節炎 (Advanced Osteoarthritis, OA)：通常是創傷後骨性關節炎 (Post-traumatic Arthritis)。
  • 類風濕性關節炎 (Rheumatoid Arthritis, RA)。
  • 其他退化性關節疾病 (Degenerative Joint Disease, DJD)。
• 常見症狀 (Symptoms) 與徵兆 (Signs)：
  • 致殘性疼痛 (Disabling Pain)：承重時疼痛加劇。
  • 關節僵硬 (Joint Stiffness)：活動度 (ROM) 顯著受限。
  • 功能限制 (Functional Limitation)：行走、上下樓梯、從事活動受限。

TAA 與踝關節融合術 (Arthrodesis) 的比較

TAA 的主要優勢在於它能保留踝關節的功能性活動度 (functional motion)，從而減少對鄰近關節 (adjacent joints)（如距下關節 Subtalar Joint）的應力 (stress)，相比於融合術能更有效地降低鄰近關節退化風險。

• 融合術 (Arthrodesis)：提供了可接受的疼痛緩解，但長期隨訪報告顯示，高達 50% 到 90% 的患者出現同側後足 (ipsilateral hindfoot)（主要是距下關節）退化。
• TAA：可以保護距下關節複合體 (subtalar joint complex) 免於退化。

疾病所在位置的解剖與關節的生物力學與肌動學

全踝關節置換術 (Total Ankle Arthroplasty) 的生物力學核心在於維持踝關節窩 (Ankle Mortise) 的精確對位和關節植入物的功能性載荷 (functional loading)。

相關解剖結構與功能

• 距小腿關節 (Talocrural Joint)：由脛骨 (Tibia)、腓骨 (Fibula) 和距骨 (Talus) 構成的踝關節窩 (Ankle Mortise)。此關節的閉鎖位置 (close-packed position) 是最大背屈 (maximum dorsiflexion)。
• 距下關節 (Subtalar Joint)：位於距骨和跟骨 (Calcaneus) 之間。它負責足部的內翻 (inversion) 和外翻 (eversion)。TAA 的設計旨在保護此關節免受過度應力。
• 小腿三頭肌 (Triceps Surae)：包括腓腸肌 (Gastrocnemius) 和比目魚肌 (Soleus)。負責蹠屈 (plantarflexion)，是推蹬 (push-off) 的主要動力來源。阿基里斯腱 (Achilles Tendon) 的長度對背屈活動度至關重要，若背屈受限，手術中可能需要進行跟腱延長術 (Achilles tendon lengthening)。

關節的生物力學與肌動學

全踝關節置換術 復健的生物力學重點是確保植入物的骨整合和軟組織張力 (soft tissue tension) 的平衡，從而實現精確運動 (precise movement)。

• 植入物與骨整合 (Osseointegration)：TAA 的成功取決於植入物與骨骼之間的生物性固定 (bio-ingrowth fixation)。在骨癒合和骨整合期間，載荷管理 (loading management) 必須精準且嚴格受控，以避免植入物鬆動 (loosening) 或塌陷 (subsidence)。
• 關節運動學 (Arthrokinematics) 的重建：TAA 的目標是恢復踝關節的活動度，特別是背屈。背屈是距骨 (Talus)相對於脛骨 (Tibia) 的後滑動 (posterior glide) 附屬運動。長期的踝關節炎常導致距骨後滑動受限和關節囊攣縮 (capsular contracture)。儘管植入物已替換關節面，但周圍軟組織的柔韌性 (flexibility) 仍是恢復活動度的關鍵。
• 動作系統缺陷 (Movement System Impairment, MSI)：

  導致踝關節關節炎的潛在生物力學缺陷若不矯正，可能會增加人工關節的異常載荷 (abnormal load) 和磨損 (wear)。

  • 近端穩定性缺陷：Lumbo-Pelvic-Hip Complex (LPHC) 的穩定性不足，特別是臀肌的無力。這會導致在行走或單腿負重時，股骨 (Femur) 發生內旋和內收，造成膝外翻塌陷 (Knee Valgus Collapse)。
  • 足部過度內旋 (Excessive Foot Pronation)：這是一種常見的下肢姿勢變形 (Lower-Extremity Postural Distortion)。在負重時，足弓 (Foot Arch) 塌陷，使踝關節處於不穩定位置。這種不精確運動模式會增加距下關節和人工關節的應力。
  • 肌肉抑制與萎縮：長期疼痛和制動會導致小腿三頭肌的神經肌肉抑制 (Neuromuscular Inhibition) 和萎縮。這會影響推蹬力量和動態平衡 (Dynamic Balance)。

疾病的自我檢查方式

全踝關節置換術 (Total Ankle Arthroplasty) 術後的自我檢查主要集中在植入物保護、活動度和動態功能的恢復。

• 踝關節活動度 (ROM Assessment)：檢查主動 (AROM) 和被動 (PROM) 的背屈 (Dorsiflexion) 角度。如果背屈角度嚴重受限，可能提示軟組織僵硬（如跟腱攣縮）或關節囊攣縮。
• 單腿站立平衡測試 (Single-Leg Stance Test)：在物理治療師允許負重後，測試是否能在平穩表面上進行單腿站立。不穩定提示本體感覺 (Proprioception) 缺陷和腓骨肌群 (Peroneal Muscles) 控制力不足。
• 步態觀察：觀察步態中是否有跛行 (limp)，以及在推蹬期 (push-off phase) 是否缺乏力量。
• 神經血管檢查：由於手術切口通常位於脛骨前肌 (Tibialis Anterior) 附近，需檢查足部是否有麻木 (numbness) 或感覺異常 (paresthesias)（可能是腓神經 (Peroneal Nerve) 受損或硬體刺激 (hardware irritation)）。
• 踝關節炎症狀：注意長期的、不知原因發生的疼痛和僵硬，承重時疼痛加劇。這可能是創傷後骨性關節炎 (Post-traumatic OA) 的徵兆。

需要鑑別診斷的其他疾病：

• 踝關節骨性關節炎 (Ankle OA)：全踝關節置換術 的適應症，與長期的、不知原因發生的疼痛和僵硬相關。
• 脛後肌腱病變 (Tibialis Posterior Tendinopathy)：疼痛位於內踝 (medial malleolus)，抗阻內翻時疼痛加劇。
• 足底筋膜炎 (Plantar Fasciitis)：承重或腳趾伸直時，腳跟蹠側 (plantar aspect) 疼痛。
• 複雜性局部疼痛症候群 I 型 (CRPS Type I)：如果伴隨異常的疼痛、皮膚顏色/溫度變化和水腫，應考慮 CRPS。

常見的引發該疾病的原因

全踝關節置換術 (Total Ankle Arthroplasty) 主要用於治療終末期踝關節關節炎 (End-Stage Ankle Arthritis)。

創傷、退化與生物力學缺陷

• 創傷後骨性關節炎 (Post-traumatic Arthritis)：

  機制：這是導致踝關節關節炎的最主要原因。先前的踝關節骨折 (Ankle Fracture) 或嚴重韌帶損傷會導致關節面 (Articular Surface) 損傷和踝關節窩 (Ankle Mortise) 不協調 (incongruence)。即使經過開放性復位內固定手術 (ORIF)，若關節面未能完美復位，仍可能導致長期的異常應力 (abnormal stress)，最終發展為關節炎。

• 退化性疾病 (Degenerative Disease)：
  • 骨性關節炎 (Osteoarthritis, OA)：OA 是一種退行性疾病，表現為關節腔變窄 (joint space narrowing) 和骨刺 (osteophytes) 等骨性變化。OA 引起的疼痛和僵硬是 TAA 的主要適應症。
  • 類風濕性關節炎 (Rheumatoid Arthritis, RA)：RA 是一種炎症性關節炎，會導致踝關節的關節破壞 (joint destruction) 和畸形 (deformity)。
• 生物力學缺陷與不精確運動 (Imprecise Movement)：

  踝關節的精確運動至關重要。任何動作系統缺陷 (Movement System Impairment) 都會增加人工關節的應力，影響其長期存活率。

  • 足部對位不良：足部過度內旋 (Excessive Foot Pronation) 會改變載荷分佈 (load distribution)。這種不精確運動模式會增加踝關節的剪切力 (shear force)，加速人工關節的磨損。
  • 近端肌肉無力：臀中肌 (Gluteus Medius) 和核心穩定肌群 (Core Stabilizers) 無力，導致LPHC的動態不穩定 (dynamic instability)。這使得下肢無法有效進行衝擊緩衝 (shock absorption)，並將過多壓力傳遞到踝關節。
  • 小腿三頭肌攣縮：長期的踝關節炎和疼痛可能導致跟腱 (Achilles Tendon) 攣縮，限制踝關節背屈。

手術方式

全踝關節置換術 (Total Ankle Arthroplasty, TAA) 是治療終末期踝關節關節炎的方法之一，其替代方案主要是關節融合術 (Arthrodesis)。

TAA 植入物類型：

• 活動式軸承 (Mobile Bearing)：聚乙烯組件位於脛骨和距骨組件之間，形成兩個活動表面。
• 固定式軸承 (Fixed Bearing)：聚乙烯組件固定在脛骨組件上。目前沒有數據顯示哪種設計更優越。

物理治療的流程

全踝關節置換術 (Total Ankle Arthroplasty, TAA) 的 物理治療 必須在保護骨整合和軟組織癒合的前提下，積極地恢復活動度和功能。

1. 第一階段：急性與最大保護期 (Phase I: Acute Protective/NWB Phase, Weeks 0-4/6)

   目標：疼痛與腫脹控制，嚴格保護植入物（非負重），維持被動活動度，啟動小腿肌肉。

   • 徒手治療 (Manual Therapy)：
     • 水腫與疼痛控制：持續使用冰敷 (Cryotherapy)、抬高 (Elevation) 和壓迫 (compression)。
     • 關節鬆動術 (Joint Mobilization)：物理治療師 進行未受影響的距下關節 (Subtalar Joint) 和遠端足部 (forefoot) 的輕柔鬆動，以防止僵硬 (stiffness)。
     • 軟組織鬆解 (Soft Tissue Mobilization)：針對切口周圍的疤痕組織 (scar tissue) 和軟組織進行輕柔 J-形撫觸 (J-Stroking)，促進癒合和減少沾黏 (adhesions)。
   • 動作治療 (Movement Therapy) - NWB 與初期肌力
     • 負重限制：嚴格非負重 (NWB) 狀態，通常持續 4 至 6 週，直到 X 光片顯示骨整合穩定。
     • 活動度訓練 (ROM)：動作：在非負重下進行受控的主動活動度 (AROM) 訓練，重點是背屈和蹠屈 (plantarflexion)。原則：背屈的恢復對步態至關重要。
     • 肌肉啟動：動作：小腿三頭肌 (Triceps Surae)、腓骨肌群 (Peroneal Muscles) 和脛前肌 (Tibialis Anterior) 進行低閾值的等長收縮 (Isometrics)。增強方式：利用神經肌肉電刺激 (NMES) 輔助踝關節周圍肌肉啟動，對抗神經肌肉抑制和萎縮。
2. 第二階段：亞急性恢復期與漸進載荷期 (Phase II: Controlled Motion/PWB Phase, Weeks 4/6-12)

   目標：恢復全範圍 ROM，開始漸進式負重 (PWB to FWB)，強化腓骨肌群，開始平衡訓練。

   • 徒手治療 (Manual Therapy)：
     • 關節鬆動術：物理治療師 實施更積極的距小腿關節的背屈關節鬆動 (dorsiflexion mobilization)，以恢復背屈角度。
     • 疤痕與軟組織鬆解：對切口進行深層橫向摩擦按摩 (Deep Transverse Friction Massage)，防止纖維化 (fibrosis)。
     • 激痛點處理 (TrP Release)：針對小腿後側的激痛點 (TrPs) 進行持續壓力鬆解，以改善肌肉長度和柔韌性。
   • 動作治療 (Movement Therapy) - CKC 優先與平衡訓練
     • 漸進負重 (Progressive Weight Bearing)：原則：從部分負重 (PWB) 逐步過渡到全負重 (FWB)，必須在物理治療師的監督下進行。
     • 閉鎖鏈運動 (CKC)：動作：迷你雙腿微蹲 (Mini Double Leg Squats)、雙腿提踵 (Bilateral Calf Raise) (注意從地面開始，避免過度挑戰 ROM)。
     • 腓骨肌群強化：動作：使用彈力帶 (Thera-Band®) 進行踝關節外翻 (eversion) 抗阻訓練，以重建動態穩定性。
     • 本體感覺與平衡訓練 (Proprioception and Balance)：動作：開始在平穩地面進行雙腿平衡訓練。
     • 應避免的代償動作：避免在承重時，出現膝外翻塌陷 (Valgus Collapse) 或足部過度內旋。
3. 第三階段：晚期與功能性期 (Phase III: Late/Functional Phase, Weeks 12+)

   目標：恢復最大肌力（達健側的 85%），重建功能性動作模式，重返低衝擊活動。

   • 動作治療 (Movement Therapy) - 功能性整合與動作控制
     • 進階本體感覺與神經肌肉整合：動作：單腿平衡訓練，逐步轉移到不穩定表面（如平衡板 wobble board）進行擾動訓練 (Perturbation Training)。
     • 動作模式矯正 (Movement Pattern Correction)：矯正性運動治療：黃博靖物理治療師 專注於糾正近端動作系統缺陷，如膝過度伸直 (Knee Hyperextension, Khext) 和膝外翻塌陷。動作：進行單腿下蹲 (Single Leg Squat) 和弓箭步 (Lunges)，指導患者啟動臀中肌，維持足部對位。應避免的代償動作：嚴禁膝蓋向內側塌陷；避免足部過度內旋。
     • 功能性最大肌力訓練：動作：增加負重，進行台階上下 (Step-ups/Step-downs) 和單腿提踵 (Unilateral Calf Raise)（從雙腿開始，緩慢過渡）。
     • 低衝擊活動整合 (Low-Impact Activity)：動作：鼓勵進行低衝擊 (low-impact) 活動，如固定式自行車 (stationary bicycling)、水中有氧或划船 (rowing)。原則：通常建議患者停止承重、高衝擊或高重複性活動（如為健身而跑步）。

自我保健運動

自我保健應專注於維持踝關節活動度和解除小腿後側和近端的肌筋膜 (Myofascia) 上的緊繃。

1. 伸展運動 (Stretching)
   • 小腿三頭肌伸展 (Triceps Surae Stretching)：目的：恢復和維持踝關節背屈活動度。方法：站立位，將患腿在後方，膝蓋伸直（伸展腓腸肌），或膝蓋微屈（伸展比目魚肌）。伸展時應感到輕微拉伸，避免過度應力。
   • 脛前肌伸展 (Anterior Tibialis Stretching)：方法：維持踝關節蹠屈和內翻的被動姿勢來伸展脛前肌。
2. 按摩與筋膜放鬆 (Massage and Fascial Release)
   • 疤痕組織按摩 (Scar Tissue Massage)：方法：在切口癒合後，對手術疤痕進行深層橫向摩擦按摩 (Deep Transverse Friction Massage)，防止沾黏。
   • 小腿 SMR (Calf SMR)：工具/方法：使用泡棉滾筒 (Foam Roller) 或按摩小球 (lacrosse ball) 針對小腿三頭肌上的激痛點 (TrPs) 進行自我筋膜放鬆 (SMR)。
   • 臀肌 SMR：工具/方法：使用按摩小球對臀中肌 (Gluteus Medius) 進行壓力釋放，這有助於改善近端肌肉的低閾值募集效率。

採用正確的姿勢、運動與動作來協助恢復

全踝關節置換術 (Total Ankle Arthroplasty) 術後的動作模式矯正，是為了保護人工關節免受異常載荷，並降低植入物鬆動的風險。

1. 矯正靜態姿勢與核心穩定 (Static Posture Correction)
   • 避免膝過度伸直 (Avoid Knee Hyperextension, Khext)：維持姿勢：在站立時，必須主動避免膝關節鎖死在過度伸直 (Genu Recurvatum) 位置。發力點：保持膝蓋微屈 (soft knee)，主動啟動膕旁肌 (Hamstrings) 和比目魚肌 (Soleus)。應避免的代償動作：膝過度伸直綜合症是一種常見的動作系統缺陷，會增加下肢的軸向載荷 (axial loading)。
   • 核心穩定 (Core Stabilization)：維持姿勢：強化腹橫肌 (Transversus Abdominis) 和多裂肌 (Multifidus) 等核心穩定肌群。動作本身：進行腹橫肌的腹部內收動作 (Drawing-in Maneuver)，以重建核心穩定。核心穩定是下肢動態穩定性的基礎。
   • 足部對位矯正 (Foot Alignment)：原則：對於存在足部過度內旋 (Excessive Pronation) 或扁平足的患者，應在物理治療師指導下考慮使用踝足矯正器 (Ankle-Foot Orthosis, AFO) 或矯正鞋墊 (orthoses)，以優化足部對位，減少踝關節的應力。
2. 動態動作模式矯正 (Correcting Dynamic Movement Patterns)

   動態矯正目標是重建動態平衡，消除膝外翻塌陷和足部過度內旋，並恢復推蹬力量。

   • 下蹲與上台階動作 (Squatting and Step-Ups)：正確模式：進行閉鎖鏈運動 (CKC) 時，強調臀大肌 (Gluteus Maximus) 發力，確保膝蓋始終與第二腳趾對齊，且足弓不過度塌陷。應避免的代償動作：膝外翻塌陷 (Valgus Collapse)：股骨 (Femur) 內收和內旋，必須嚴格避免。足部過度內旋 (Excessive Pronation)：在承重時，足弓塌陷，應避免這種不精確運動 (Imprecise Movement)。
   • 步態訓練 (Gait Training)：原則：在 台北市物理治療所 的指導下，糾正術後可能出現的跛行 (antalgic gait) 和缺乏推蹬的步態。
   • 上下樓梯動作 (Stair Ambulation)：正確模式：在上下樓梯時，應強調核心穩定和臀肌啟動。
   • 衝擊活動的限制：原則：全踝關節置換術 的患者應被指導停止高衝擊活動（如跑步、跳躍），並轉向低衝擊活動，以延長植入物的壽命。

物理治療師的小叮嚀

全踝關節置換術 (Total Ankle Arthroplasty) 的復健是一項權衡 (trade-off) 的藝術，要在活動度 (ROM) 恢復和植入物保護之間找到平衡。

• 保護植入物與活動度並重：黃博靖物理治療師 提醒，必須嚴格遵守外科醫師的負重和 ROM 限制（特別是在骨整合期），同時積極地通過徒手治療恢復背屈活動度，以實現 TAA 相比於融合術的優勢。
• 近端穩定性決定長期成功：TAA 的成功不僅取決於手術技術，更取決於患者能否維持精確運動 (precise movement) 模式。台北市物理治療所 的專家會專注於矯正臀肌無力、足部過度內旋等動作系統缺陷 (MSI)，這些缺陷是導致人工關節承受異常應力和鄰近關節退化的根本原因。
• 選擇低衝擊活動：由於 TAA 的壽命限制和鬆動風險，患者應被明確指導避免高衝擊運動，並轉向固定式自行車等低衝擊活動。

問與答

專業協助：安健維康物理治療所

全踝關節置換術 (Total Ankle Arthroplasty, TAA) 的復健是一個精細且需要專科知識的過程，需要在骨骼保護、活動度恢復和動作模式重建三者間取得平衡。

安健維康物理治療所 專精於複雜骨科術後復健和動作系統矯正。我們的 黃博靖物理治療師 團隊專注於：

• 精準載荷管理：遵循嚴格的非負重和漸進負重協定，同時利用徒手治療 (Manual Therapy) 解決關節僵硬和疤痕沾黏問題。
• 神經肌肉激活：可使用神經肌肉電刺激 (NMES)，對抗小腿肌肉的萎縮和抑制，並重建腓骨肌群的動態穩定性。
• 動作系統矯正 (MSI)：精準評估和糾正近端缺陷（如臀肌無力）和足部過度內旋等不精確運動 (Imprecise Movement) 模式，從根本上保護人工關節和鄰近關節。

我們位於 台北市，竭誠為您提供專業、安全、且效果導向的 物理治療所 服務。

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參考資料

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• Clinical Kinesiology and Anatomy
• Evidence-based Orthopedics
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• Integrated sports massage therapy
• Magee 6 Orthopedic Physical Assessment
• Management of Common Musculoskeletal Disorders by Hertling
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• NASM-Essentials-of-Corrective-Exercise-Training
• Orthopaedic Physical Therapy
• Sports Injuries: Prevention, Diagnosis, Treatment and Rehabilitation
• Textbook of Orthopedics
• Textbook of Orthopedics and Trauma (4 Volumes)
• The Trigger Point Manual - The Lower Extremities
• Therapeutic Exercise Foundations and Techniques
• TriggerPointManualUpperMovement_System
• essentials-of-physical-medicine-and-rehabilitation-musculoskeletal-disorders-pain-and-rehabilitation