重建足部動力核心：中足(Lisfranc)關節損傷復位固定手術 (ORIF of Lisfranc Injury) 的物理治療全攻略

疾病定義與症狀 (Definition, Symptom and Sign)

中足(Lisfranc)關節 是指跗骨 (Tarsus) 與蹠骨 (Metatarsal) 之間的連接處，即跗蹠關節 (Tarsometatarsal Joint, TMT) 複合體。中足(Lisfranc)關節損傷 是指這個關節複合體（通常涉及第一至第五蹠骨基部）的骨折 (fracture)、脫位 (dislocation) 或韌帶 (ligament) 斷裂。其中，Lisfranc 韌帶（連接內側楔骨 (Medial Cuneiform) 和第二蹠骨基部）的損傷是穩定性的關鍵。

中足(Lisfranc)關節損傷復位固定手術 (ORIF of Lisfranc Injury) 旨在通過開放性復位和內固定（使用螺釘或鋼板）來實現解剖學復位，恢復足弓的穩定性。

常見症狀 (Symptoms) 與徵兆 (Signs)：

• 中足劇烈疼痛與腫脹：通常在創傷後立即發生，且局部壓痛明顯。
• 無法承重 (Inability to Bear Weight)：通常是高能量損傷的典型徵兆。
• 足底瘀青 (Plantar Ecchymosis)：足底出現明顯瘀青是中足(Lisfranc)關節損傷 的高度特徵性徵兆。
• Fleck's Sign：X光片上，第二蹠骨基部或內側楔骨附近出現撕脫性骨折碎片。

疾病的分級 (Hardcastle Classification)

中足(Lisfranc)關節損傷 根據蹠骨的移位模式進行分類。

相關解剖結構與功能

• 中足關節複合體 (Midfoot Joint Complex)：包括跗蹠關節 (TMT)、楔間關節 (Intercuneiform) 和跗骨間關節 (Intertarsal Joints)。
• Lisfranc 韌帶：這是一條強大的韌帶，連接內側楔骨和第二蹠骨基部。它是內側縱弓的關鍵穩定器。

關節的生物力學與肌動學

中足結構雖然由多個關節組成，但其活動度有限，主要功能是將後足 (Hindfoot) 傳來的載荷 (load) 有效地轉移到前足 (Forefoot)，並在步態中將柔性足 (flexible foot) 轉換為剛性推蹬足 (rigid propulsive foot)。

足弓的動態與靜態穩定性：

• 中足的穩定性主要由骨骼鎖定 (bony interlocking) 結構（特別是第二蹠骨楔入楔骨之間）和Lisfranc 韌帶 提供。中足(Lisfranc)關節損傷 破壞了這些靜態穩定器，特別是Lisfranc 韌帶 的撕裂，導致內側縱弓塌陷的風險極高。

步態中的關鍵角色：

• 在正常的步態 (Gait) 中，中足是衝擊緩衝 (shock absorption) 和推蹬 (push-off) 的轉換區。若中足(Lisfranc)關節損傷復位固定手術 後，跗蹠關節未能實現解剖學復位，或者足部內在肌 (Intrinsic Foot Muscles) 力量不足，則會導致前足和後足之間的動力傳遞 (kinetic transmission) 效率低下。

動作系統缺陷 (Movement System Impairment, MSI)：

• 中足(Lisfranc)關節損傷 的長期併發症往往與患者在受傷前或術後未能糾正的近端動作缺陷有關。
  • 臀中肌/核心無力：臀中肌 (Gluteus Medius) 是LPHC（腰椎-骨盆-髖關節複合體）的關鍵穩定肌。臀肌無力 在單腿承重 (Single-Leg Stance) 時表現為膝外翻塌陷 (Knee Valgus Collapse)。這種近端缺陷會導致脛骨 (Tibia) 和股骨 (Femur) 內旋 (Internal Rotation)，進而對足部施加異常扭轉應力 (torsional stress)，加劇足部過度內旋 (Excessive Pronation)。
  • 足部過度內旋 (Excessive Foot Pronation)：這是一種不精確運動 (Imprecise Movement) 模式，會持續對足弓施加拉伸應力 (tensile stress)。對於中足(Lisfranc)關節損傷 患者，這種模式會增加對修復後的中足關節的應力，加速創傷後關節炎。

需要鑑別診斷的其他疾病：

• 足部區室症候群 (Foot Compartment Syndrome)：中足(Lisfranc)關節損傷 後可能出現的急性併發症。
• 創傷後跗蹠關節炎 (Post-traumatic TMT Arthritis)：表現為持續疼痛、僵硬。
• 蹠骨痛 (Metatarsalgia)：疼痛集中在蹠骨頭下方。
• 複雜性局部疼痛症候群 I 型 (CRPS Type I)：由神經異常 (neuropathic) 引起，表現為與損傷程度不成比例的疼痛、水腫和皮膚變化。

高能量創傷與生物力學缺陷

• 高能量事故 (High-Energy Trauma)：
  • 機制：機動車事故 (MVA) 是中足(Lisfranc)關節損傷 的常見原因。通常涉及縱向力量 (longitudinal force) 傳導到過度蹠屈 (acutely plantar-flexed) 的足部。
• 低能量損傷 (Low-Energy Injury)：
  • 機制：運動中，例如足球或騎馬時，足部被卡住或扭轉。如果足部受到突然的屈曲 (sudden flexion) 或內翻/外翻的力量。
• 延遲診斷 (Delayed Diagnosis)：
  • 中足(Lisfranc)關節損傷 的診斷常常被延遲或忽略（高達 20% 初始未被識別）。延遲診斷是導致長期後遺症和創傷後關節炎 的關鍵因素。

動作系統缺陷與不精確運動 (MSI and Imprecise Movement)：

導致中足(Lisfranc)關節損傷 發展和復發的潛在生物力學缺陷必須被矯正。

• 足部過度內旋 (Excessive Foot Pronation)：這會導致足弓在承重時缺乏剛性 (rigidity)，對中足施加異常應力 (abnormal stress)。
• 近端臀肌功能不良 (Proximal Gluteal Dysfunction)：臀中肌無力 會導致膝外翻塌陷，使得脛骨發生內旋。這種動作系統缺陷 會將不必要的扭轉載荷傳遞到中足和踝關節。矯正這種不精確運動 (Imprecise Movement) 模式對於保護修復後的Lisfranc 關節至關重要。
• 結構不對稱 (Structural Asymmetry)：包括肢體長度不等 (Lower Limb-Length Inequality, LLLI)（即使 $0.5 text{ cm}$ 差異也可能是激痛點 (TrPs) 的持續因素） 或長第二蹠骨 (Long Second Metatarsal)（Morton 足）。這些因素會改變載荷分佈，增加中足的應力。

第一階段：急性與最大保護期 (Phase I: Acute Protective/NWB Phase, Weeks 0-8/12)

目標： 疼痛與腫脹控制，嚴格保護固定區，非負重 (NWB)，維持近端關節活動度，啟動足部肌肉。

• 徒手治療 (Manual Therapy)：
  • 疼痛與水腫控制：持續使用冰敷 (Cryotherapy)、抬高和壓迫 (compression)。
  • 軟組織鬆解 (Soft Tissue Mobilization)：針對未受創傷的小腿肌群進行推撫法 (Stroking) 和筋膜鬆解 (Fascial Release)，以預防肌間纖維化。
  • 鄰近關節鬆動術 (Adjacent Joint Mobilization)：對踝關節 (Talocrural Joint) 和距下關節 (Subtalar Joint) 進行輕柔牽引 (distraction)，維持其活動度。
• 動作治療 (Movement Therapy) - NWB 與初期肌力
  • 負重限制：嚴格非負重 (NWB)，通常8 至 12 週，直到 X 光片確認穩定。
  • 肌肉啟動：
    • 動作：等長收縮 (Isometrics) 訓練小腿肌群、脛前肌和腓骨肌群 (Peroneal Muscles)。
    • 增強方式：利用神經肌肉電刺激 (NMES) 輔助踝關節周圍肌肉啟動。
  • 近端穩定訓練：
    • 動作：進行核心穩定 (Core Stabilization) 訓練（如腹橫肌的腹部內收動作 Drawing-in Maneuver）和臀肌的等長收縮。

第二階段：亞急性恢復期與漸進載荷期 (Phase II: Controlled Load/PWB Phase, Weeks 8/12-20)

目標： 恢復全範圍踝關節活動度，開始漸進式負重 (PWB to FWB)，啟動足弓動態支持。

• 徒手治療 (Manual Therapy)：
  • 關節鬆動術：物理治療師 實施踝關節的後滑動 (posterior glide) 鬆動，以恢復背屈活動度。
  • 疤痕與軟組織鬆解：對手術切口進行深層橫向摩擦按摩 (Deep Transverse Friction Massage)，以分解疤痕組織 (scar tissue)。
  • 足部內在肌啟動 (Intrinsic Foot Muscle Activation)：對足底內在肌進行徒手激活 (manual activation)。
• 動作治療 (Movement Therapy) - CKC 優先與平衡訓練
  • 漸進負重 (Progressive Weight Bearing)：
    • 原則：從部分負重 (PWB) 逐步過渡到全負重 (FWB)。可能需要使用矯正鞋墊 (orthoses) 輔助足弓穩定。
  • 足部內在肌強化：
    • 動作：毛巾捲曲 (Towel Crunch)、腳趾抓地 (Toe Grip) 訓練。
  • 閉鎖鏈運動 (CKC)：
    • 動作：雙腿微蹲 (Mini Double Leg Squats)、重心轉移訓練 (Weight Shifting)。
  • 本體感覺與平衡訓練 (Proprioception and Balance)：
    • 動作：在平穩地面進行雙腿平衡訓練。
  • 應避免的代償動作：在承重時，避免膝外翻塌陷 (Valgus Collapse) 和足部過度內旋。

第三階段：晚期與功能性期 (Phase III: Functional Integration Phase, Weeks 20+)

目標： 恢復最大肌力，重建功能性動作模式，重返運動。

• 動作治療 (Movement Therapy) - 功能性整合與動作控制
  • 動作模式矯正 (Movement Pattern Correction)：
    • 矯正性運動治療：黃博靖物理治療師 專注於糾正近端動作缺陷。
    • 動作：進行單腿下蹲 (Single Leg Squat)，指導患者啟動臀中肌 (Gluteus Medius) 和核心穩定肌群。
    • 發力點：強調臀中肌的離心控制 (eccentric control)，確保膝蓋保持與第二腳趾對齊。
    • 應避免的代償動作：嚴禁膝蓋向內側塌陷（膝外翻塌陷）。
  • 進階本體感覺與神經肌肉整合：
    • 動作：單腿平衡訓練，逐步轉移到不穩定表面（如平衡板 wobble board）進行擾動訓練 (Perturbation Training)。
  • 功能性最大肌力訓練：
    • 動作：弓箭步 (Lunges)、台階上下 (Step-ups/Step-downs)，這些訓練必須強調髖關節和核心的穩定性。
  • 重返運動準備 (Return to Sport)：
    • 原則：由於中足(Lisfranc)關節損傷 容易導致創傷後關節炎，通常建議避免高衝擊運動，但若患者要求重返，需導入敏捷性訓練 (agility training) 和衝擊緩衝訓練 (shock absorption training)。

1. 伸展運動 (Stretching)

• 小腿三頭肌伸展 (Triceps Surae Stretching)：
  • 目的：恢復踝關節背屈，減少對足弓的應力。
  • 方法：站立位弓箭步，將患腿在後方，膝蓋伸直（伸展腓腸肌），或膝蓋微屈（伸展比目魚肌 Soleus）。
• 髖屈肌伸展 (Hip Flexor Stretching)：
  • 目的：如果存在骨盆前傾或下交叉症候群 (Lower Crossed Syndrome)，則需要伸展髂腰肌 (Iliopsoas)。

2. 按摩與筋膜放鬆 (Massage and Fascial Release)

• 疤痕組織按摩 (Scar Tissue Massage)：
  • 方法：在切口癒合後，對手術疤痕進行深層橫向摩擦按摩 (Deep Transverse Friction Massage)，防止筋膜沾黏。
• 足底筋膜 SMR (Plantar Fascia SMR)：
  • 工具/方法：使用按摩小球 (lacrosse ball) 在腳底進行環形摩擦法或節奏壓迫法。
• 臀肌 SMR (Gluteal SMR)：
  • 工具/方法：使用按摩小球對臀中肌 (Gluteus Medius) 上的激痛點 (TrPs) 進行持續壓力 (sustained pressure)，以消除激痛點的高激發性，改善臀肌功能。

1. 矯正靜態姿勢與核心穩定 (Static Posture Correction)

矯正靜態姿勢能從基礎上減少中足的異常應力。

• 避免膝過度伸直 (Avoid Knee Hyperextension, Khext)：
  • 維持姿勢：在站立時，必須主動避免膝關節鎖死在過度伸直 (Genu Recurvatum) 位置。
  • 發力點：保持膝蓋微屈 (soft knee)，主動啟動膕旁肌 (Hamstrings) 和比目魚肌 (Soleus)。
  • 應避免的代償動作：膝過度伸直綜合症 (Khext Syndrome) 是下肢動作系統缺陷的一種，長期下來會影響下肢的軸向載荷 (axial loading)。
• 核心穩定 (Core Stabilization)：
  • 維持姿勢：強化腹橫肌 (Transversus Abdominis) 和多裂肌 (Multifidus) 等核心穩定肌群。
  • 動作本身：進行腹橫肌的腹部內收動作 (Drawing-in Maneuver)，以重建核心穩定。核心穩定的缺陷是導致下肢動態失衡的風險因素。
• 優化足部對位 (Optimizing Foot Alignment)：
  • 原則：對於存在足部過度內旋 (Excessive Pronation) 的患者，應在物理治療師指導下，考慮使用矯正鞋墊 (orthoses)，以優化足部對位，保護中足和足弓。
  • 發力點：指導患者在靜態站立時，主動使用足部內在肌抬高內側縱弓 (Medial Longitudinal Arch)。

2. 動態動作模式矯正 (Correcting Dynamic Movement Patterns)

動態矯正目標是消除膝外翻塌陷和足部過度內旋，重建推蹬力量和平衡。

• 下蹲與上台階動作 (Squatting and Step-Ups)：
  • 正確模式：進行閉鎖鏈運動 (CKC) 時，強調臀大肌 (Gluteus Maximus) 發力，確保膝蓋始終與第二腳趾對齊。
  • 應避免的代償動作：膝外翻塌陷 (Valgus Collapse)：膝蓋向內側塌陷，這是臀肌無力 的常見表現。
  • 足部過度內旋：在承重時，足弓塌陷，必須嚴格避免。
• 步態訓練 (Gait Training)：
  • 原則：在 台北市物理治療所 的指導下，糾正術後可能出現的跛行 (antalgic gait)。訓練患者在推蹬期 (push-off phase)，足部能從柔性有效轉換為剛性。
• 上下樓梯動作 (Stair Ambulation)：
  • 正確模式：在爬台階時，應訓練患者將身體向上移動至膝蓋 (the body up to the knee)，而不是將膝蓋拉回至身體 (brings the knee back to meet the body)。後者是一種動作缺陷。