骨盆的沉默守護者：骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 的物理治療精準復健

台北市物理治療專家重建骨盆動態穩定，終結腰椎融合後的連鎖代償與慢性疼痛

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前言

您是否長期飽受下背及薦髂關節 (Sacroiliac Joint, SIJ) 區域的慢性疼痛困擾，特別是在站立時加劇、坐下後才能獲得些微緩解？當這種疼痛被診斷為薦髂關節功能障礙 (Sacroiliac Joint Dysfunction, SIJD)，且在嘗試了包含物理治療和注射等保守治療六個月以上仍無顯著改善時，骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 往往成為終結慢性疼痛、重建骨盆靜態穩定性的微創選擇。然而，接受了骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 後，您是否最擔憂如何安全地恢復日常活動，重建深層核心肌群與臀部穩定性，並避免因動作模式缺陷導致腰椎或髖關節出現連鎖代償？要確保骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 的成果持久，並重建骨盆的動態穩定機制，專業、早期且精準的物理治療介入，是實現長期無痛活動的關鍵。

個案分享

52歲的林小姐是一位居住在台北市的瑜伽老師。她長期受右側薦髂關節疼痛困擾，疼痛會放射到臀部和腹股溝，特別是在單腳站立或爬樓梯時加劇。她曾於三年前接受 L5-S1 腰椎融合手術 (Lumbar Fusion)，此後便出現薦髂關節疼痛，這被診斷為腰椎融合後的相鄰節段代償。在多次物理治療和局部注射無效後，她選擇了微創骶髂關節融合手術 (Minimally Invasive SI Joint Fusion)。術後 4 週，林小姐來到安健維康物理治療所尋求黃博靖物理治療師的專業復健。黃物理治療師評估發現，儘管薦髂關節已被固定，但林小姐的臀中肌 (Gluteus Medius) 在單腳站立時啟動嚴重不足，導致骨盆下沉 (Pelvic Drop) 代償，且她的腹橫肌 (Transversus Abdominis, TA) 啟動延遲。此外，她的膕旁肌 (Hamstrings) 因長期代償性緊張而有多個激痛點 (Trigger Points, TrPs)。黃物理治療師設計的物理治療方案重點在於：徒手治療 (Manual Therapy) 溫和處理臀中肌激痛點和膕旁肌激痛點，以緩解轉移痛。接著，在運動治療 (Movement Therapy) 階段，黃物理治療師專注於腹橫肌和多裂肌 (Multifidus) 的精準等長收縮訓練，確保在脊柱中立位 (Neutral Spine) 下進行。透過在台北市物理治療所的指導，林小姐重建了穩定的骨盆控制，克服了對活動的恐懼，並安全地回歸瑜伽教學，同時避免了將應力轉移至未融合的腰椎。

疾病的介紹

骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 是針對薦髂關節功能障礙 (SIJD) 引起的慢性疼痛的治療方法。

常見的症狀與體徵 (Symptoms and Signs)

薦髂關節功能障礙 (SIJD) 的疼痛模式通常具有以下特徵：

• 下背及薦髂關節疼痛： 疼痛集中在骨盆後側，特別是薦髂關節區域。
• 活動依賴性疼痛： 疼痛在站立時加劇，尤其是在單腳承重 (Single-leg Stance) 時會明顯加重。
• 晨間僵硬： 早晨起床或不活動之後會痛。
• 緩解方式： 坐下或局部熱敷可以減輕疼痛。
• 轉移痛 (Referred Pain): 疼痛可能放射至臀部、大腿後側或腹股溝。

疾病的分級 (依穩定性與保守治療反應)

SIJD 通常不使用 Meyerding 等級系統（主要用於脊椎滑脫），而是根據疼痛是否由關節本身引起以及保守治療的反應來決定是否進行融合：

• 疼痛定義： 必須透過影像導引下的薦髂關節麻醉注射，確認疼痛顯著減輕 (通常大於 50% 的緩解)，才能確認 SIJ 是主要疼痛來源。
• 不穩定 (Instability): 融合術主要針對關節不穩定或過度活動。
• 手術適應症： 當非手術治療（包括物理治療和注射）在 6 個月至 1 年後仍無法緩解疼痛時，可考慮骶髂關節融合手術。

疾病所在位置的解剖與關節的生物力學與肌動學

骶髂關節 (SIJ) 是脊柱和下肢之間傳遞力量的關鍵節點。骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 的物理治療必須重建圍繞骨盆的動態穩定環 (Dynamic Stability Ring)。

骶髂關節的生物力學與核心穩定

• 薦髂關節的微小活動度： 薦髂關節的活動度極小，通常只有大約 2 度的旋轉和 0.77 mm 的位移，這使得徒手治療 (Manual Therapy) 很難顯著改變其關節對位。SIJ 的主要功能是提供穩定性，並在靜態姿勢和動態活動中吸收衝擊。
• 力閉鎖機制 (Force Closure): 薦髂關節的穩定性高度依賴於周圍肌肉（如臀大肌 Gluteus Maximus、腹橫肌 Transversus Abdominis、多裂肌 Multifidus 和 膕旁肌 Hamstrings）的收縮，形成一個穩定的環，稱為力閉鎖 (Force Closure)。
• 姿勢對骨盆的影響： 骨盆的傾斜 (pelvic tilting) 狀態至關重要，理想情況下，兩個前面的薦髂關節的連線應該是水平的。任何長短腳 (lower limb-length inequality) 或姿勢缺陷都會導致骨盆不對稱。
• 腰椎融合後的代償： 下腰椎融合 (Fusion of the lower lumbar vertebrae) 是一個導致 SIJD 的重要持續性因素。融合會導致相鄰節段（包括薦髂關節）的補償性活動增加 (compensatory increase in motion)，從而增加了 SIJ 的應力。

深層核心穩定肌群的失效

• 多裂肌 (Multifidus)： 多裂肌 的萎縮在下背痛 (LBP) 患者中常見，並且不會自動恢復。
• 腹橫肌 (TA)： 腹橫肌在肢體運動前收縮會延遲，顯示運動控制 (Motor Control) 存在缺陷。缺乏這兩種深層肌肉的精準控制，會使得骨盆在承重和活動中缺乏動態保護，導致動作不精確 (imprecise movement)。

疾病的自我檢查方式

骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 術後，自我檢查應專注於融合部位的保護、核心和臀部的穩定性，以及排除代償性疼痛：

• 疼痛監測： 監測在單腳站立 (Single-leg Stance)、坐姿轉換或爬樓梯時，骨盆區域是否出現新發或持續的疼痛。
• 核心控制測試 (Drawing-in Maneuver): 仰臥時，嘗試輕微收緊肚臍下方的肌肉（腹橫肌啟動），並保持脊柱中立位 (Neutral Spine)。如果無法保持穩定，或淺層腹肌過度用力，則核心控制不足。
• 單腳站立穩定性： 觀察單腳站立時，身體軀幹是否能保持垂直，骨盆是否出現下沉 (Trendelenburg Sign 陽性)。
• Yeoman 測試 (Yeoman’s Test) 變體： 術後初期應避免直接執行此測試。但在亞急性期，可嘗試溫和地在俯臥位 (Prone) 伸展同側髖關節，看是否會引起熟悉的薦髂關節區域疼痛。
• 激痛點 (TrPs) 壓痛檢查： 按壓臀部外側（臀中肌 Gluteus Medius）和大腿後側（膕旁肌 Hamstrings），檢查是否有局部壓痛或轉移痛。
• 紅旗 (Red Flags) 症狀： 注意夜間疼痛、休息時疼痛不緩解，或大小便功能改變。如有疑問，應立即尋求醫療協助。

鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

術後持續的疼痛或新症狀需要與以下情況區分：

• 肌筋膜激痛點 (MTrPs): 疼痛源自臀中肌、梨狀肌 (Piriformis) 或膕旁肌 (Hamstrings) 的激痛點 (TrPs)，常被誤認為是神經根疼痛。
• 腰椎或髖關節轉移痛： 疼痛可能源自腰椎小面關節症候群 (Lumbar facet syndrome)、腰椎神經根痛 (Lumbar radicular pain) 或髖關節骨關節炎 (Hip osteoarthritis)。
• 融合失敗或植入物鬆動： 持續劇痛可能提示融合失敗。
• 炎症性關節炎： 僵直性脊椎炎 (Ankylosing Spondylitis) 或其他發炎性血清陰性的關節炎 (inflammatory seronegative arthritides)。

常見的引發該疾病的原因

薦髂關節功能障礙 (SIJD) 導致骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 的原因多是生物力學失衡和炎症的長期累積，尤其是脊柱和骨盆的連鎖反應。

1. 結構與機械應力因素

• 既往脊柱融合術： 最常見的機械性原因之一是腰椎融合手術 (Lumbar Fusion)。融合會消除腰椎節段的活動度，根據最小阻力路徑 (path of least resistance) 原理，應力會轉移至薦髂關節 (SIJ)，導致 SIJ 的補償性活動增加 (compensatory increase in motion)，最終引發功能障礙。
• 骨盆或肢體不對稱：
  • 長短腳 (Lower limb-length inequality, LLLI): 即使是微小的長短腳（0.5 cm 差異）也可能是肌筋膜激痛點 (TrPs) 的持續性因素 (Perpetuating Factor)，並導致骨盆傾斜 (Pelvic Tilt) 不對稱。
  • 懷孕與鬆弛素： 懷孕期間，鬆弛素 (Relaxin) 導致韌帶鬆弛，增加了 SIJ 的不穩定性。
• 肌力失衡：
  • 肌力失衡 (Muscle Imbalance) 會導致骨盆傾斜 (pelvic tilting)。
  • 搖擺背姿勢 (Swayback Posture): 這種姿勢的特徵是重力線位於髖關節後方，通常伴隨臀肌不明顯 (poor definition of the gluteal muscles)。這會使得脊柱和骨盆的穩定性依賴於韌帶，而非肌肉。

2. 深層核心與肌筋膜持續性因素

術後疼痛的持續和功能恢復的困難，往往與術前長期存在的肌筋膜疼痛症候群 (Myofascial Pain Syndrome) 和動作模式缺陷有關：

• 深層核心穩定性缺陷：
  • 多裂肌萎縮： 多裂肌 (Multifidus) 在 LBP 發生後萎縮，且不會自動恢復。
  • 腹橫肌延遲啟動： 腹橫肌 (TA) 在肢體運動前收縮會延遲。這種核心穩定肌群的運動控制 (Motor Control) 缺陷，使得 SIJ 缺乏動態保護，即使融合後，若核心不足，應力仍會轉移至腰椎或髖關節。
• 激痛點 (TrPs) 引起的轉移痛： 激痛點 (TrPs) 是由機械應力引起的慢性肌筋膜疼痛。
  • 臀中肌激痛點： 臀中肌 (Gluteus Medius) 的激痛點 (TrPs) 是假性坐骨神經痛 (Pseudo-radiculopathy) 的常見來源，將疼痛轉移至腰部和臀部外側。
  • 膕旁肌激痛點： 膕旁肌 (Hamstrings) 上的激痛點 (TrPs) 也是 S1 神經根疼痛的常見原因。
• 恐懼-逃避行為 (Fear-Avoidance): 患者因長期疼痛或手術恐懼而限制活動。這種行為導致動作模式失調 (Maladaptive Motor Patterns)，阻礙功能恢復。

手術方式

骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 是穩定 SIJ 的主要外科手段。

1. 微創骶髂關節融合手術 (Minimally Invasive SI Joint Fusion)
   • 簡介： 最常見的現代術式。通常從側面或後側入路，將 3-5 個鈦合金螺釘或融合植入物 (implants) 植入髂骨和薦骨之間，以達到剛性固定 (Rigid Fixation)。
   • 優點： 創傷小，術後恢復快。臨床試驗顯示，微創融合在緩解疼痛、改善功能和生活品質方面優於非手術治療。
   • 缺點： 仍有融合失敗或植入物鬆動的風險。
2. 開放式骶髂關節融合手術 (Open SI Joint Fusion)
   • 簡介： 傳統術式，涉及大切口，廣泛地暴露關節面並移除軟骨，然後進行骨移植和內固定。
   • 優點： 融合率高。
   • 缺點： 創傷大，對周圍軟組織（如臀肌）的損傷大，術後恢復期長，併發症風險高。
3. 徒手治療與操縱 (Manual Therapy and Manipulation)
   • 簡介： 雖然不是手術，但徒手治療是保守治療的重要組成部分。
   • 優點： 高速度、低振幅的操縱 (High-Velocity, Low-Amplitude Manipulation) 結合腰椎治療，可以改善疼痛和功能。
   • 缺點： 徒手操縱只能對 SIJ 產生微小的對位改變（約 2 度旋轉或 0.77 毫米位移）。對於結構性不穩定或炎症引起的疼痛，效果有限。

物理治療的流程

骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 的物理治療 (物理治療) 方案必須嚴格保護融合部位，早期活動以對抗僵硬，並重建深層核心與臀部穩定，以減少對腰椎的代償 [1000+字/符]。

自我保健運動

自我保健著重於維持姿勢，並解除因不良動作模式或代償引起的肌筋膜激痛點 (TrPs) 疼痛。

1. 核心穩定：深層肌群激活
   • 腹橫肌 (TA) 啟動： 仰臥時，進行收緊肚臍下方肌肉的練習（精準等長收縮），每天多次。
   • 臀肌激活： 進行臀部設定 (Gluteal Set)，收緊臀部，以加強臀大肌和多裂肌的共收縮。
2. 激痛點 (TrPs) 自我壓迫釋放
   • 臀中肌 (Gluteus Medius) 自我按摩：
     • 執行： 使用按摩小球或泡棉滾筒，側躺或靠牆，對臀部外側（沿著髂脊下方）的臀中肌激痛點 (TrPs) 施加持續壓迫 (Sustained Pressure)。
     • 目的： 緩解可能轉移至薦髂關節的疼痛。
   • 膕旁肌 (Hamstrings) 伸展：
     • 執行： 溫和伸展大腿後側，但需在脊柱中立位下進行，避免彎曲腰椎。

採用正確的姿勢、運動與動作來協助恢復

骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 的長期成功，取決於患者能否將脊柱中立位 (Neutral Spine) 和精準的核心控制內化為習慣，預防動作不精確導致的連鎖反應。

1. 正確的靜態姿勢維持
   • 脊柱中立位 (Neutral Spine) 維持與骨盆水平：
     • 姿勢目標： 在所有靜態姿勢中，維持骨盆的水平對稱 (Horizontal Symmetry)，並保持腰椎的自然生理曲線。
     • 如何維持 (坐姿)： 確保骨盆處於中立位，坐骨均勻受力。兩個前面的薦髂關節的連線應該是水平的。避免長時間坐著，或將身體重量集中在一側臀部。
     • 如何維持 (站姿/行走)： 保持核心啟動。行走時，應確保臀中肌 (Gluteus Medius) 在單腳支撐期 (Single-limb Stance) 有效收縮以穩定骨盆。
   • 避免代償動作：
     • 避免出現搖擺背姿勢 (Swayback Posture)。這會使得重力線位於髖關節後方，迫使脊柱依賴韌帶和被動結構而非臀肌和核心。應主動收縮臀肌和核心矯正。
     • 避免將體重長時間集中在一側臀部，或出現單側骨盆下沉 (pelvic drop)，這提示臀中肌功能不足。
2. 正確的功能性動作模式
   • 提重物與彎腰動作矯正：
     • 動作目標： 利用髖鉸鍊 (Hip Hinge) 模式，保持脊柱中立，讓髖關節和腿部肌肉承擔負荷。
     • 如何執行 (提重物)：
       • 核心啟動： 在提重前，先收緊腹橫肌和多裂肌。
       • 髖鉸鍊： 保持脊柱中立，膝蓋微彎，以髖關節為軸心向前傾。
     • 避免代償動作： 避免用腰椎直接彎曲 (Trunk Flexion)（弓背）來提重物，這會增加腰椎和未融合的薦髂關節的應力。
   • 轉身與旋轉動作矯正：
     • 動作目標： 由於 SIJ 已融合，應嚴格確保轉身動作由腳和髖關節發起，避免腰椎進行大幅度的擰轉 (Twisting)，將過多的應力轉移至腰椎。
     • 如何執行： 轉身時，應移動整個身體或腳步，而不是只扭動腰部。
     • 避免代償動作： 避免腰椎承受複合性 (Combined) 的屈曲和旋轉應力，這對脊柱傷害最大。

物理治療師的小叮嚀

骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 的復健是一個重建骨盆動態穩定性的關鍵過程。

• 動態穩定是成功的關鍵： 儘管手術提供了靜態穩定，但若缺乏深層核心肌群（腹橫肌、多裂肌）的精準控制，活動中仍會出現動作不精確，導致腰椎或髖關節代償性疼痛。
• 區分疼痛來源： 術後持續的疼痛（如坐骨神經轉移痛）很可能源於臀中肌或膕旁肌的肌筋膜激痛點 (TrPs)。徒手治療 (Manual Therapy) 能有效解除這些激痛點 (TrPs)。
• 克服代償，重建動作模式： 特別是既往有腰椎融合 (Lumbar Fusion) 史的患者，必須專注於學習正確的髖鉸鍊 (Hip Hinge) 動作，以減少對腰椎的應力。

問與答

骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 後多久可以恢復正常行走？
通常在術後幾小時到幾天內即可在物理治療師協助下，於保護下下床活動。

SI Joint Fusion 相比徒手治療有什麼優勢？
SI Joint Fusion 提供了剛性穩定，臨床試驗顯示在緩解薦髂關節疼痛方面優於保守治療。

為什麼手術後我還是感覺臀部很痠痛？
臀部痠痛很可能是臀中肌 (Gluteus Medius) 的激痛點 (TrPs) 引起的轉移痛。

我的核心肌肉要怎麼訓練才安全？
應從腹橫肌 (TA) 和多裂肌 (Multifidus) 的精準等長收縮 (Isometric) 啟動訓練開始，確保脊柱中立位。

骶髂關節融合後會影響腰椎活動度嗎？
如果沒有腰椎融合，SIJ Fusion 通常不會顯著影響腰椎活動度，但需要更強的核心來控制腰椎，以防止應力轉移。

物理治療師如何處理我臀部的激痛點 (TrPs)？
台北市物理治療師會使用徒手治療 (Manual Therapy)，如壓迫釋放 (Pressure Release) 或按摩小球自我壓迫來緩解臀中肌和膕旁肌上的激痛點 (TrPs)。

如果我做深蹲或弓箭步時感到腰部代償，該怎麼辦？
這提示您深層核心和臀肌的動態控制仍有缺陷，應回到低負荷的動作控制訓練，確保脊柱中立位。

專業協助

骶髂關節融合手術 (SI Joint Fusion) 的復健，是一個重建骨盆動態穩定性和長期功能的關鍵過程。

參考資料

• Assessment and Treatment of Muscle Imbalance
• Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine
• Evidence-based Orthopedics
• Fascial release technique
• Magee 6 Orthopedic Physical Assessment
• Management of Common Musculoskeletal Disorders by Hertling
• Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual
• NASM-Essentials-of-Corrective-Exercise-Training
• Orthopaedic Physical Therapy
• Textbook of Orthopedics and Trauma (4 Volumes)
• Therapeutic Exercise Foundations and Techniques
• The Trigger Point Manual - The Lower Extremities
• Movement System
• essentials-of-physical-medicine-and-rehabilitation-musculoskeletal-disorders-pain-and-rehabilitation
• kinetic-control
• postural disorders and musculoskeletal dysfunction

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